宮頸浸潤癌發病原因

　　有關宮頸癌的流行因素國內外已進行了大量研究，如婚產因素、宮頸糜爛、包皮垢等。近年來則集中于性行為、性傳播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：

　 　1.性行為

初次性交年齡過早、多個性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認為和宮頸癌的發生相關。認為這與青春期宮頸處于扁平上皮化生時期，對致癌物較為敏感有關。

　　50多年前人們就發現在修女中宮頸癌極罕見。繼之許多研究指出婚產情況及性混亂，如初次性交過早、多個性伴侶和宮頸癌密切相關。20世紀70年代有報道宮頸癌的死亡率和淋病的發病率之間有關，因而認為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關系最恒定的是性伴侶數。研究結果指出宮頸癌婦女較對照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險性直接與性伴侶數成正比。有≥10個性伴侶者較≤1個性伴侶者的相對危險性高3倍以上。事實說明多個性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關性，但與前者的相關性更明顯。Slattery曾在一項研究中推算，性伴侶數≥10個者在宮頸癌新病例中占36%。當性伴侶數≥6個且初次性交年齡在15歲以前時，則患宮頸癌的危險性上升5～10倍以上。

　　流行病學研究還發現初次性交年齡為16歲者，其相對危險性為20歲以上的兩倍。有學者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)報道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3.5，且與宮頸癌的關系不依賴其他因素而獨立存在。

　　性關系的特征可能也影響宮頸癌的危險性。一些學者對不同年齡階段的性伴侶數也進行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未發現20歲前的性伴侶數比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter(1986)發現終生性伴侶的作用可全部歸于20歲前多個性伴侶的作用，他還發現月經初潮及初次性交間隔時間短可提高危險性，較初次性交過早的單獨作用還強，但后人未能證實。穩定的性伴侶(時間≥3個月)，較不穩定的性伴侶對宮頸癌危險的相關性更大(Brinton，1987;Herrero，1990)。這個現象提示，可能需要更長期地、重復地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險性才增加。Herrero(1990)發現進行肛門性交者患宮頸癌的危險性亦增加，此種相關性是真實的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方面，還是與性衛生有關還不清楚。

　　2.人乳頭瘤病毒感染

人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宮頸癌的主要危險因素。流行病學調查及臨床資料分析顯示，在目前發現的80余種HPV型別中約有30余型與性生殖道病變有關。

　　根據HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導致低度宮頸上皮內瘤變(CIN I)及扁平疣類病變，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤癌中HPV 16及18型的陽性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型則多見于CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ級中較常見，而HPV 6，11型則在CIN Ⅰ級中多見。以16型最多見，其次為18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV 18型最常見，而與鱗癌關系最大的是HPV 16型。

　　生殖道HPV感染主要通過性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見，感染高峰年齡范圍為18～30歲。作為一種常見的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數研究報道宮頸HPV感染的自然清除時間在7～12個月左右，只有少部分為持續感染。許多研究顯示，持續性高危型HPV感染是發生宮頸病變的必要條件。有報道稱，高危型HPV的持續性感染者患CIN Ⅲ的風險增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2年內發生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，隨診中細胞學結果也由輕度或交界性異常轉歸為正常。

　　Dalstein等(2003)報道了一項對781名宮頸細胞學為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對這781名婦女應用第二代雜交捕獲法(HCⅡ)進行了高危型HPV (HR-IPV)檢測，然后每6個月隨訪1次，平均隨訪22個月。結果顯示高危型HPV陽性患者平均感染時間為7.5個月(3～42個月)，大于50%的感染者在7.5個月內清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續感染者發生宮頸細胞學ASCUS和SlL的可能性大，其相對危險度(RR)分別為2.38和9.13，所有進展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續感染者。同時作者發現，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負荷者和高度病毒負荷者更易發生宮頸細胞學異常，其相對危險度(RR)分別為1.65和8.66。

　　Schlecht等(2001)年報道了一項前瞻性HPV持續性感染的研究結果。該研究自1993～2000年對1611名婦女進行了HPV和宮頸細胞學檢查，第1年每4個月1次，隨后每年2次，將初始連續兩次HPV-DNA陽性定義為持續感染。結果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續感染患者發生SIL的相對危險度為8.68(95% CI，5.9～17.6);和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續感染發生SIL的相對危險度為10.17，而發生HSIL的相對危險度為11.6。

　　近30年生殖道HPV感染的發病率明顯升高，在1950～1978年間美國Rockester地區HPV感染的發病率上升了8倍，1978年為106/10萬(Chuang，1984)。1966～1984年間在美國因濕疣而就診者上升了4.5倍。

　　我國6省市不同地區的調查結果發現，用核酸雜交法檢測宮頸癌組織中HPV 16型DNA的陽性率為36%～64%。高發區山西省為64%，低發區四川省為36%。兩地間HPV 16的檢出率有明顯差異(章文華，1987)。司靜懿等(1992)對宮頸癌高發區新疆、華北，中發區湖北、黑龍江，低發區貴州的調查結果顯示，宮頸癌中HPV 16型陽性率平均為60.4%，且各地宮頸癌中HPV16陽性率差異明顯，并與各地宮頸癌的死亡率水平一致。如新疆高達77%(死亡率為15.78/10萬)，而貴州則為45%(死亡率為4.92/10萬)。進一步分析發現新疆農村宮頸癌HPV 16陽性率為88%，明顯高于城市(66%)。

　　在幾組病例-對照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發生密切相關。在拉丁美洲四個國家進行的一組大的病例-對照研究，包括759例宮頸浸潤癌及1467例對照，用FISH法對HPV 6/11、16/18進行檢測，結果說明HPV 16/18和宮頸癌間有明顯的相關性。當HPV 6/11及HPV 16/18均呈陽性時其相對危險性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨立存在(Reeves，1989)。

　　美國的兩組病例-對照研究(Manos，1991;Morrison，1991)也都說明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級均有很強的相關性。當多種型別的HPV感染同時存在時則危險性更高，在調整了HPV感染因素后，兩組中的初次性交過早、多個性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關性消失或明顯下降。Eileen 2003年綜述文獻認為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達39%，并且多重感染與病變的嚴重程度相關。在大約11.8%的細胞學為正常或意義不明的不典型鱗狀細胞(ASCUS)的女性和35.4%輕到中度不典型增生的女性中，可以見到多重感染，并且其中至少有1種為高危型HPV。

　　Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測12種HPV-DNA，HPV感染率為96%，14.1%為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時發現多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見(P=0.014)。

　　Morrison(1991)還指出根據雜交信號的強度推測病毒負荷增加時危險性也增加，二者間呈具統計學意義的劑量效應關系。Munonz等(1992)近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對照研究中用三種不同的雜交法檢測HPV-DNA，在兩國中均顯示HPV與宮頸癌間有很強的相關性，并觀察到病毒負荷增加時宮頸癌的危險性亦上升。Josefssonzai等2000年報道了對478例宮頸原位癌和608例正常對照應用PCR技術進行HPV 16病毒負荷測定的結果。他們根據病毒負荷由低到高將患者分為五組，與HPV 16陰性者相比，發生宮頸原位癌的OR值從病毒負荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年對100名女性進行隨訪，前3個月每6周隨訪1次，之后每3個月隨訪1次，共15個月，將連續兩次HPV陽性定義為持續感染。HPV持續性感染與SIL的持續存在相關，其OR值為3.91(95%CI，1.58～9.65)，而持續性高病毒負荷的OR為4.97(95%CI，1.45～17.02)。在調整了HPV因素后，口服避孕藥、初次性交過早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關。

　　隊列研究是確定HPV和宮頸癌自然關系的理想方法。Campion(1986)對100例CIN婦女長期觀察2年，每間隔8個月用FISH法檢測HPV-DNA，結果HPV 16/18陽性者56%發展為CIN Ⅲ，而HPV 6陽性者僅為20%。Schneider(1987)也有相似的報告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV 16型感染之后，她們的病變也消失了。芬蘭對530例宮頸HPV陽性婦女平均隨訪60個月，以細胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標，其結果說明HPV16型較其他型別更易誘導CIN的惡化(HPV 16型有45%惡化，HPV 18型為27%，HPV 6/11各為0及13%)(Syranen，1990)。Murthy(1990)的研究結果指出63例由CIN進展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標本中HPV 16/18陽性率為68.3%，而在44例無進展的CIN婦女中，在隨訪結束時HPV 16/18陽性率為27.3%，OR為5.9，具有統計學意義。