結(jié)核性腦膜炎鑒別診斷
一、鑒別
一般應(yīng)和急性化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、真菌性腦膜炎及腦膜炎型腦囊蟲病相鑒別。腦脊液的不同改變及病原學(xué)檢查，是主要鑒別診斷依據(jù)。
有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前，應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。根據(jù)北京兒童醫(yī)院180例曾誤診的結(jié)腦分析，最易誤診為病毒性腦炎、化膿性腦膜炎及腦腫瘤。
1.化膿性腦膜炎
嬰幼兒結(jié)腦起病急者每易誤診為化膿性腦膜炎;反之，化膿性腦膜炎經(jīng)過不規(guī)則抗生素治療而腦脊液細(xì)胞數(shù)不甚高時(shí)，又易誤診為結(jié)腦。2歲以下小兒約有15%在住院前被誤診為化膿性腦膜炎。其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高;其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。
鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查。第1次腦脊液涂片及培養(yǎng)至關(guān)重要。
2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染
主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：
流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險(xiǎn)，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鑒別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：
可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當(dāng)腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時(shí)易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部無結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。
(3)脊髓灰質(zhì)炎：
在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強(qiáng)直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：
如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：
多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞占絕大多數(shù)，可達(dá)95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：
①常有特定之流行季節(jié)。
②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。
3.新型隱球菌腦膜腦炎
其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4.腦膿腫
腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正常或增高。鑒別診斷困難時(shí)可借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.腦腫瘤
腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。
(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時(shí)才出現(xiàn)癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同;
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見之髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。
(2)腦瘤與結(jié)腦鑒別要點(diǎn)：
①較少發(fā)熱。
②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
(3)結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。
