腦出血鑒別診斷
1.與其他腦血管病的鑒別
由于腦出血與腦梗死在治療上有所不同，因此兩者鑒別很重要。輕型腦出血與腦梗死的鑒別還是困難的，此時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦CT掃描。對(duì)有明顯意識(shí)障礙者應(yīng)與顱內(nèi)大動(dòng)脈(如大腦中動(dòng)脈主干)閉塞相鑒別。在患者情況允許或尚無(wú)條件進(jìn)行CT掃描時(shí)，為了區(qū)別是出血性還是缺血性腦血管病，表2是多數(shù)教科書常用的鑒別用表可供參考。
2.與腦腫瘤的鑒別
腦腫瘤一般表現(xiàn)為逐漸加重的顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)定位征，根據(jù)病史、體征特別是結(jié)合腦CT掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似于缺血性腦血管病的起病形式，無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高的癥狀，腦CT征象又類似于腦梗死，則極易誤診。而部分腦腫瘤患者由于瘤內(nèi)出血，可使病情突然加重，臨床表現(xiàn)類似腦出血的表現(xiàn)，所以在臨床上應(yīng)引起高度重視。一般腦腫瘤患者經(jīng)臨床積極治療，在降顱壓后癥狀可有短暫性好轉(zhuǎn)，但總的趨勢(shì)是病情在發(fā)展加重。因此，對(duì)于顱內(nèi)高密度病灶，除了考慮腦出血外，也應(yīng)考慮腦腫瘤的可能。必要時(shí)，可做強(qiáng)化掃描。
關(guān)于腦瘤引起的腦血管病，即腦瘤卒中，與腦血管病的鑒別，下列幾點(diǎn)可作參考：①腦瘤性卒中一般不伴有高血壓，而腦血管病多有高血壓病史。②腦瘤性卒中多為轉(zhuǎn)移瘤所致，有原發(fā)病灶的表現(xiàn)，而腦血管病則無(wú)相關(guān)疾病癥狀。③腦瘤性卒中經(jīng)脫水及對(duì)癥治療后，癥狀可有暫時(shí)性好轉(zhuǎn)，但癥狀很快出現(xiàn)反復(fù)，仍會(huì)再加重，腦血管病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，一般沒(méi)有再反復(fù)。④腦瘤性卒中偏癱較輕，并常伴有癲癇發(fā)作，而腦血管病偏癱重，癲癇發(fā)生率很低或沒(méi)有。⑤腦瘤性卒中眼底檢查視盤水腫較重，且常呈進(jìn)行性加重;而腦血管病視盤往往沒(méi)有水腫或水腫較輕，多數(shù)經(jīng)治療后很快消失。⑥腦瘤性卒中多有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的病史，并且逐漸加重，而腦血管病多為急性發(fā)病，既往一般沒(méi)有顱內(nèi)壓增高的病史。⑦腦瘤性卒中一般而言，發(fā)病相對(duì)較慢，癥狀多為持續(xù)性、進(jìn)行性加重;而腦血管病發(fā)作性疾病，發(fā)病相對(duì)較急。⑧腦CT平掃和強(qiáng)化，以及腦MRI檢查可明確診斷。
3.與其他昏迷的鑒別
(1)肝性昏迷：
肝性昏迷即肝性腦病，是由于急、慢性肝細(xì)胞功能衰竭，或廣泛門-腔側(cè)支循環(huán)形成，或門-腔靜脈分流術(shù)后，使來(lái)自腸道的有毒分解產(chǎn)物(氨、胺等)繞過(guò)肝臟而經(jīng)門-腔分流進(jìn)入體循環(huán)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。而引起精神神經(jīng)癥狀或昏迷。
(2)尿毒癥：
尿毒癥是慢性腎功能不全最嚴(yán)重的并發(fā)癥。
①常見原因：
各型原發(fā)性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球腎炎，如狼瘡腎、紫癜腎，以及亞急性感染性心內(nèi)膜炎引起的腎臟病變等。慢性腎臟感染性疾病，如慢性腎盂腎炎。代謝病，如糖尿病、腎小球硬化癥、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤。長(zhǎng)期高血壓及動(dòng)脈硬化等。
②臨床表現(xiàn)
為精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶減退、失眠，可有四肢麻木、手足灼痛和皮膚癢感，晚期出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫語(yǔ)、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、驚厥、昏迷。可以伴有胃腸道癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、造血系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀以及皮膚失去光澤、干燥、瘙癢，代謝性酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂等系列癥狀。
③神經(jīng)系統(tǒng)檢查
沒(méi)有定位體征。診斷主要是根據(jù)腎臟病史，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷。
(3)糖尿病酮癥酸中毒：
腦血管病患者常伴有糖尿病，所以應(yīng)注意與糖尿病酮癥酸中毒鑒別。
①在糖尿病的基礎(chǔ)上，胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、妊娠和分娩等可誘發(fā)酮癥酸中毒。
②糖尿病酮癥酸中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查是尿糖和尿酮體陽(yáng)性，可伴有蛋白尿和管型尿;血糖明顯增高16.7～33.3mmol/L。有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L以上，伴酮體增高，血液的pH值下降，堿剩余負(fù)值增大等。
③臨床表現(xiàn)和診斷：早期酮癥處于代償性酸中毒階段，多尿、口渴、多飲等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)。酸中毒到失代償階段病情迅速惡化。出現(xiàn)飲食減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多等癥狀，常伴有嗜睡、頭痛、煩躁、呼吸急快、呼氣中含有丙酮如爛蘋果味。后期嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚黏膜干燥，彈性差，眼球下陷，眼壓低，聲音嘶啞，脈細(xì)數(shù)，血壓下降。晚期各種反射遲鈍甚至消失，終于昏迷。少數(shù)患者可有腹痛，易誤診為急腹病。
④沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
(4)單純皰疹病毒性腦炎：
是由單純皰疹病毒引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，又稱急性壞死性腦炎。多急性起病，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，容易與腦血管病混淆，單純皰疹病毒性腦炎，一般年輕人多見，急性起病，以發(fā)熱和顳葉癥候群為主要臨床表現(xiàn)。如伴有反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜單純皰疹史支持診斷。
(5)一氧化碳中毒：
診斷主要應(yīng)依靠詳細(xì)的病史資料，必要時(shí)檢查血液碳氧血紅蛋白濃度，呈陽(yáng)性反應(yīng)可確診。早期腦CT掃描或腦MRI檢查有一定的鑒別診斷意義。
