一、檢查
1.周圍血漿腎素活性(PRA)測(cè)定
Rudnick等分析24篇報(bào)道，周圍血PRA對(duì)腎血管性高血壓診斷的敏感性為57%，特異性66%。Muller等提出PRA激發(fā)試驗(yàn)，服用卡托普利50mg，1h后PRA明顯升高：①PRA≥12ng/(ml·h);②PRA絕對(duì)值增加≥10ng/(ml·h);③PRA增加≥150/100，其診斷敏感性為74%，特異性89%。由于本法診斷的假陽(yáng)性較高，特別是基礎(chǔ)PRA水平較高者，更容易出現(xiàn)假陽(yáng)性，故目前臨床基本上不采用。
2.分側(cè)腎靜脈腎素活性比值(RVRR)
正常人兩側(cè)腎靜脈PRA較腎動(dòng)脈平均增高25%，若患側(cè)腎靜脈血PRA較健側(cè)增高50%以上，可診斷為腎動(dòng)脈狹窄。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RVRR>1.5，健側(cè)腎靜脈與遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA相等為單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的特征。由于患側(cè)腎靜脈PRA明顯增高，通過(guò)反饋機(jī)制使健側(cè)腎臟分泌腎素受抑制，故其PRA與遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA相等，但實(shí)際受各種因素的影響，并非絕對(duì)相等，只要健側(cè)腎靜脈與遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA比值(RcCCR)<1.3，(健側(cè)腎靜脈PRA-下腔靜脈PRA)/下腔靜脈PRA(Rc-C/C)比值<0.24，則反映健側(cè)腎動(dòng)脈正常或無(wú)功能意義的狹窄。在單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄中，RVRR≥1.5者占77%，上述指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)介入或手術(shù)成功率可達(dá)100%，但本法仍有50%假陰性。為了提高陽(yáng)性率，降低假陰性率，采用卡托普利激發(fā)試驗(yàn)。卡托普利25～50mg，于服藥前及服藥后60min，分別取腎靜脈血標(biāo)本測(cè)定PRA，并計(jì)算RVRR。腎素激發(fā)試驗(yàn)與鈉鹽攝入量有密切關(guān)系。國(guó)人鈉攝入量較多，故對(duì)腎素分泌受抑制，我們研究認(rèn)為，服用卡托普利25mg后60min，RVRR>2.5，診斷為陽(yáng)性，可使RVRR較激發(fā)前診斷陽(yáng)性率提高了14%。Rossi等研究認(rèn)為，RVRR對(duì)腎動(dòng)脈閉塞伴腎萎縮的腎動(dòng)脈狹窄患者是否需要腎切除更有診斷意義。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，往往僅腎動(dòng)脈閉塞側(cè)PRA增高，具有鑒別診斷意義。
二、影像學(xué)檢查
1.放射性核素檢查
卡托普利介入腎動(dòng)態(tài)顯像是診斷腎血管性高血壓的無(wú)創(chuàng)性檢查方法。此法診斷的敏感性與特異性各家報(bào)道不同，可能與病例樣，檢查前準(zhǔn)備及檢查技術(shù)條件等有關(guān)。診斷的敏感性為62%～99%，特異性91%～98%。其中，敏感性差別較大，反映假陰性者比較多。卡托普利與卡托普利加呋塞米兩組檢查的敏感性與特異性無(wú)顯著性差別。
卡托普利試驗(yàn)?zāi)I顯像的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟體積縮小;②20min清除率下降>10%;③峰值比下降>10%;④峰時(shí)延長(zhǎng)超過(guò)2min;⑤腎血流灌注時(shí)間延長(zhǎng)。符合上述5項(xiàng)中的3項(xiàng)，則診斷為陽(yáng)性。但本法仍有一定的假陽(yáng)性及假陰性，臨床應(yīng)結(jié)合患者病情及降壓療效等綜合判定。
(1)假陽(yáng)性：
①鈣通道阻滯藥可干擾卡托普利腎顯像，而引起出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，灌注壓下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性腎功能異常，故試驗(yàn)前應(yīng)停用鈣通道阻滯藥。
②低鈉血癥或低鹽飲食，可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。
③服用卡托普利后，出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，平均動(dòng)脈壓下降>20mmHg，導(dǎo)致腎臟灌注壓及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，雙側(cè)對(duì)稱性放射性分布異常。
④放射性藥物注射流入皮下，導(dǎo)致藥物未入血液被腎臟攝取而無(wú)明顯腎曲線，表現(xiàn)持續(xù)上升型。
(2)假陰性：
①粥樣硬化性腎血管性高血壓者，PRA可能正常，易出現(xiàn)假陰性。
②胃腸道疾病：影響卡托普利吸收，服后60min，藥物濃度尚未達(dá)到高峰。
③長(zhǎng)期服用ACEI或ARB藥物，影響卡托普利的敏感性，故檢查前48h停用上述藥物。
④檢查前進(jìn)食，影響藥物吸收。
⑤雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄伴側(cè)支循環(huán)者。
⑥雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄或腎功能不全者，顯像的敏感性及準(zhǔn)確性較低。
⑦FMD僅限于腎動(dòng)脈中段及分支局限性狹窄，假陰性率可達(dá)50%。
氯沙坦(科素亞)，屬血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，口服易吸收，不受食物的影響，但此藥服后4h才能檢查，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用，僅對(duì)臨床高度懷疑本病，并且卡托普利試驗(yàn)陰性者，可提高診斷的敏感性。阿司匹林介入腎顯像，可明顯提高診斷的敏感性，但此法尚未在臨床普遍應(yīng)用。
2.超聲檢查
為臨床應(yīng)用診斷腎動(dòng)脈狹窄的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法。檢查的成功率為80%～90%，10%～20%由于檢查技術(shù)水平、患者肥胖、腹部氣體多、腎動(dòng)脈短，未能檢查成功。本法診斷的敏感性與特異性均較高，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷，介入治療后判定療效及隨訪復(fù)查很有診斷價(jià)值。正常主腎動(dòng)脈的波形為阻抗型連續(xù)向前舒張期血流，其峰值流速(PSV)為60～120cm/s，阻力指數(shù)(RI)，是測(cè)定腎內(nèi)動(dòng)脈阻抗的程度，其計(jì)算公式為[1-(舒張末期速度/最大收縮速度)]×100。正常值為58～64，若成人超過(guò)75屬異常。超聲多普勒診斷腎動(dòng)脈近端狹窄具有血流動(dòng)力學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，PSV為最重要的診斷指標(biāo)。若PSV>180cm/s，反映腎動(dòng)脈狹窄>60%，PSV>220cm/s，則提示狹窄>75%。腎動(dòng)脈流速/腹主動(dòng)脈流速比值(RAR)是防止個(gè)體流速變異較好的指標(biāo)，正常條件下，RAR<3.5。Hoffman等采用超聲多普勒與血管造影對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，以180cm/s作為臨界值，超聲診斷的敏感性為95%，特異性為90%。
3.磁共振血管造影(MRI)
本法采用釓(gadolinium)增強(qiáng)磁共振血管造影，對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷具有較大的價(jià)值，其敏感性與特異性均超過(guò)90%，無(wú)特殊禁忌證，主要缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用較高，難以常規(guī)應(yīng)用;可人為出現(xiàn)假陽(yáng)性，對(duì)動(dòng)脈狹窄病變程度的顯示較實(shí)際為重，分析與呼吸、腸蠕動(dòng)、腎動(dòng)脈彎曲有關(guān)。對(duì)遠(yuǎn)端、腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄或副腎動(dòng)脈狹窄顯示不清，難以確診，但對(duì)開(kāi)口處局限性狹窄的診斷很有價(jià)值，特別對(duì)有的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，僅限于開(kāi)口處病變，血管造影未發(fā)現(xiàn)異常，由于右腎動(dòng)脈開(kāi)口位于腹主動(dòng)脈后側(cè)方，狹窄處被腹主動(dòng)脈造影所掩蓋，經(jīng)導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)，收縮壓差為80mmHg。MRA也可無(wú)創(chuàng)性測(cè)定腎血漿流量(RPF)及腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)來(lái)判定腎動(dòng)脈狹窄的功能意義。對(duì)安裝體內(nèi)心臟起搏器或體內(nèi)除顫器者，則忌用此法檢查。
4.CTA檢查
螺旋CT血管造影對(duì)腎血管病變伴腎功能正常者，敏感性為98%，特異性為94%，準(zhǔn)確性很好。此法與血管造影(DSA)對(duì)比分析，對(duì)腎動(dòng)脈主干狹窄≥50%及副腎動(dòng)脈(96%)顯影清晰。CTA較多普勒超聲診斷更為準(zhǔn)確，若伴有腎功能不全(肌酐>1.7mg/ml)者，其診斷敏感性為93%，特異性81%，由于造影劑量需100ml，對(duì)腎臟有毒性危險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用受到限制，僅在對(duì)MRA禁忌，并且腎功能正常者，才采用此法。
5.血管造影
目前仍認(rèn)為診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床常用數(shù)字減影血管造影(DSA)，可見(jiàn)腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、遠(yuǎn)端分支、側(cè)支循環(huán)形成及腎萎縮等，為介入或手術(shù)治療提供可靠的診斷。狹窄后擴(kuò)張超過(guò)20%，反映重度狹窄。腎血管性高血壓的病因較多，特別是大動(dòng)脈炎較為常見(jiàn)，故作DSA檢查時(shí)，應(yīng)包括頭臂動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈及肺動(dòng)脈。由于造影劑可能導(dǎo)致腎毒性的危險(xiǎn)，有人推薦使用二氧化碳或釓(gadolinium)造影。
