下肢深靜脈血栓形成檢查

　　1、血液D-二聚體(D-dimer)濃度測定

在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值，D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升，但手術(shù)后或重癥病人D-二聚體濃度也有升高，故其陽性意義并不大。如果D-二聚體濃度正常時(shí)，其陰性價(jià)值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，準(zhǔn)確率達(dá)97%～99%。

　　2.血常規(guī)

急性欺期常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增加。

　　3.血液生化

可有乳酸脫氫本科等的增高。

　　4.血液黏稠度

血液凝固性、血液流變學(xué)和微循環(huán)檢查。

　　1）、容積描記法

一種間接的血循環(huán)生理學(xué)檢查方法，包括電阻抗容積描記法(IPG)、應(yīng)變?nèi)莘e描記法(SGP)、靜脈血流描記法(PRG)和光電容積描記法(PPG)等，其中以電阻抗體積描記法應(yīng)用最廣泛。血流是體內(nèi)良好的電導(dǎo)體，電阻抗體積描記法的原理是通過測量電阻抗的改變來了解血容量的變化。檢測方法是在大腿上綁充氣壓脈帶，小腿上綁電極帶。先將充氣帶內(nèi)壓力升至6.67kPa(50mmHg)，持續(xù)1～2min，使下肢靜脈充分?jǐn)U張，靜脈容量達(dá)到最大限度。再將充氣帶快速放氣，測定電阻的下降速率。此法適用于髂、股、腘靜脈急性血栓形成的病人，準(zhǔn)確率達(dá)96%。優(yōu)點(diǎn)是無損傷檢查方法，能相當(dāng)準(zhǔn)確地檢測出主干靜脈阻塞性病變。缺點(diǎn)是：

　　①對小腿靜脈叢靜脈血栓的檢出率較低;

　　②對靜脈未完全阻塞的無癥狀下肢靜脈血栓者檢出率低;

　　③對已再通或側(cè)支循環(huán)已形成的陳舊性血栓檢出率低;

　　④不能區(qū)別阻塞是來自外來壓迫還是靜脈內(nèi)血栓形成。

　　2）.彩超檢查

超聲檢查目前在臨床上應(yīng)用最廣，有相當(dāng)高的檢出率。其優(yōu)點(diǎn)是：

　　①無損傷;

　　②能反復(fù)檢查;

　　③對有癥狀或無癥狀的病人都有很高的準(zhǔn)確率;

　　④能區(qū)別靜脈阻塞是來自外來壓迫或靜脈內(nèi)血栓形成;

　　⑤對小腿靜脈叢及靜脈血栓再通的病人也有滿意的檢出率。

　　(1)二維聲像圖：

　　①靜脈管腔內(nèi)充滿實(shí)性回聲管腔內(nèi)回聲以低回聲多見，具體表現(xiàn)與血栓形成的不同時(shí)期有關(guān)。僅根據(jù)管腔內(nèi)實(shí)性回聲診斷靜脈血栓形成的準(zhǔn)確性為75%。

　　A.新近形成的急性血栓(幾小時(shí)～數(shù)天)的回聲低弱、均勻，幾近無回聲，新近血栓的近側(cè)段常不與血管壁附著，聲像圖上可見其在血管腔內(nèi)漂動(dòng)(圖2A)。由于這種血栓有脫落引起肺梗死的危險(xiǎn)，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、簡捷，避免加壓。

　　B.亞急性血栓(數(shù)周以后)的回聲強(qiáng)度稍高、不均勻，附著于靜脈壁上。再通者可見狹窄、彎曲的無回聲誦道(圖2B)。

　　C.慢性血栓(數(shù)月～數(shù)年)的回聲可呈中高回聲，靜脈內(nèi)壁毛糙增厚，與血栓混成一體。需要指出的是，管腔內(nèi)血栓回聲與血栓形成的時(shí)間有關(guān)，但此回聲強(qiáng)度的變化是逐漸的，不可能根據(jù)回聲強(qiáng)度精確推斷血栓形成的時(shí)間。

　　②靜脈內(nèi)徑血栓形成后靜脈內(nèi)徑將不隨呼吸時(shí)相而變化，探頭加壓也不易將管腔壓癟。這是診斷靜脈血栓形成中的可靠依據(jù)。在無彩色多普勒的情況下，僅根據(jù)探頭加壓靜脈管腔無變化而診斷下肢靜脈內(nèi)血栓形成具有較高的敏感性和特異性。Vogel等報(bào)道的特異性可達(dá)100%;國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的特異性為92.8%。但髂靜脈位置深在且有腸管覆蓋，小腿靜脈細(xì)小，此二者均難以進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)。

　　急性血栓形成時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增寬。亞急性血栓因血栓逐漸溶解和收縮，管徑逐漸變小接近正常，但也有報(bào)道認(rèn)為急性期和亞急性期血栓形成的管徑變化無顯著性差異。慢性血栓時(shí)靜脈壁形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)徑比正常小，部分患者由于靜脈壁結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖無法分辨靜脈及周圍組織。

　　③靜脈瓣靜脈內(nèi)血栓形成后，靜脈瓣常活動(dòng)受限。慢性血栓時(shí)靜脈瓣膜增厚、纖曲變形，活動(dòng)僵硬、固定。其中大隱靜脈瓣活動(dòng)受限、固定的顯示率較高，其他瓣膜病變的顯示率不高，這可能與瓣膜回聲和血栓回聲相近有關(guān)，也與儀器的分辨力有關(guān)。

　　(2)彩色多普勒血流顯像：

　　①急性期：靜脈內(nèi)血栓形成出現(xiàn)完全阻塞時(shí)，彩色多普勒顯示靜脈內(nèi)無彩色血流信號;擠壓遠(yuǎn)端肢體仍不能顯示內(nèi)部的血流信號(圖4A)。血栓近段和遠(yuǎn)端的靜脈內(nèi)血流信號均見減弱。無側(cè)支循環(huán)形成。

　　②亞急性期：血栓形成段腔內(nèi)彩色充盈缺損，部分再通者彩色多普勒顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號，呈不連續(xù)的細(xì)束狀(圖4B);擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，血流信號增強(qiáng)。部分病例不能顯示內(nèi)部的血流信號，僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)可見細(xì)束血流通過。周圍淺靜脈擴(kuò)張，血流信號增強(qiáng)。

　　③慢性期：血栓進(jìn)一步形成再通，彩色多普勒可顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細(xì)束血流，以血管周邊部處最明顯;遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速度較對側(cè)明顯降低。完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上可充滿血流信號，Valsalva動(dòng)作時(shí)可見較長時(shí)間的反向血流。

　　(3)多普勒流速曲線：

　　①急性期：血栓阻塞段脈沖多普勒不能測肢血流信號;阻塞遠(yuǎn)端靜脈的流速曲線變?yōu)檫B續(xù)性，失去期相性，Valsalva動(dòng)作時(shí)反應(yīng)減弱或消失。淺靜脈流速加快。

　　②亞急性期：血栓部分再通時(shí)，血栓段靜脈內(nèi)可測肢連續(xù)的靜脈流速曲線，方向向心，流速極低;擠壓遠(yuǎn)端肢體可使血流速度加快。遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血流信號無呼吸性期相變化，對Valsalva動(dòng)作的反應(yīng)延遲或減弱。

　　③慢性期：血栓完全阻塞時(shí)，脈沖多普勒不能測及血流信號;周圍見較多的側(cè)支靜脈，血流方向不一，但以引流遠(yuǎn)端靜脈血回心為目的。形成再通后，脈沖多普勒顯示血栓段血流信號呈連續(xù)性，Valsalva動(dòng)作時(shí)血液反流明顯，這說明靜脈瓣的生理功能已完全喪失。

　　超聲檢查結(jié)果完全依賴檢查者的診斷水平，要求超聲檢查者對血管的解剖相當(dāng)熟悉，否則其準(zhǔn)確性將受到很大的影響。

　　3.下肢靜脈造影

順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)，具體方法是：

　　①病人仰臥于X線檢查平臺上，頭高足低，傾斜30度～45度

　　②踝部扎一橡皮止血帶，使其恰能阻斷淺靜脈回流;

　　③用靜脈留置針穿刺足背淺靜脈;

　　④病人患肢呈懸垂?fàn)顟B(tài)，并略向外展;

　　⑤足背靜脈內(nèi)注入30%～45%的泛影葡胺或非離子型碘造影劑50ml;

　　⑥在電視屏跟蹤下，對小腿、膝、大腿作連續(xù)攝片;

　　⑦當(dāng)造影劑至髂靜脈時(shí)，將檢查平臺傾斜度增至60度，囑病人盡量屏氣(Valsalva法)，使造影劑在髂靜脈內(nèi)濃聚，再行髂靜脈攝片。

　　下列征象提示有深靜脈血栓形成：

　　①靜脈主干有固定的造影劑充盈缺損;

　　②造影劑在正常靜脈內(nèi)截?cái)嗤ㄟ^側(cè)支，在血栓的近端再顯影;

　　③小腿靜脈叢一次造影可能無法顯示全部，如反復(fù)多次造影，同一靜脈始終不顯影，提示可能有靜脈血栓形成。

　　靜脈造影的優(yōu)點(diǎn)是對下肢靜脈主干血栓形成診斷的準(zhǔn)確性高，可以了解血栓的部位、累及的范圍，以及側(cè)支建立情況，并被用作評判其他檢查的黃金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)包括：

　　①它是一種創(chuàng)傷性檢查，操作麻煩、費(fèi)時(shí)，給病人帶來一定的痛苦;

　　②造影劑的過敏反應(yīng)，以及腎臟毒性作用;

　　③造影劑本身會(huì)損傷靜脈壁，有引發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)。目前臨床上逐步用超聲檢查替代靜脈造影。

　　4.磁共振靜脈顯像(MRV)

由于血管中流動(dòng)的血液與血管周圍固定的組織在磁場中對射頻脈沖所產(chǎn)生的磁信號不同，使血管影像得以顯示，根據(jù)血液流動(dòng)的方向，選擇顯示動(dòng)脈或顯示靜脈。另外也可通過靜脈內(nèi)注射相位增強(qiáng)劑，更好地顯示血管影像。MRV對近端主干靜脈(如下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等)血栓的診斷有很高的準(zhǔn)確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無損傷檢查方法，無造影劑過敏及腎毒性等副作用，圖像甚至更清晰。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用較昂貴，某些下肢骨骼中有金屬固定物，或裝有心臟起搏器的病人無法行MRV檢查。

　　5.125I纖維蛋白原攝入檢查

利用放射性核素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射顯像。通過對下肢的固定位置進(jìn)行掃描，觀察放射量有無驟增現(xiàn)象，來判斷有無血栓形成。缺點(diǎn)是不能診斷陳舊性血栓，不適用于盆腔部位的靜脈血栓(因含有核素的尿液在膀胱內(nèi)積聚，使血栓無法與之鑒別)，另外下肢如有炎癥、血腫、創(chuàng)傷等也會(huì)造成核素積聚而難以鑒別。目前此種檢查方法已逐漸被彩超或MRV所取代。