左前分支傳導(dǎo)阻滯檢查
可有原發(fā)疾病相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。
1.心向量圖特點(diǎn) 左前分支阻滯患者心向量圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)額面QRS環(huán)大部分面積(2/3)在左上象限。
(2)額面QRS環(huán)逆鐘向運(yùn)行。
(3)額面QRS環(huán)：平均電軸在-30°以上。
(4)側(cè)面QRS環(huán)大部分面積在后上象限。
具有以上3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者為典型左前分支阻滯，有2項(xiàng)者為不典型，僅1項(xiàng)者不支持左前分支阻滯。
2.心電圖特點(diǎn)
(1)左前分支阻滯典型心電圖特點(diǎn)：
① QRS電軸左偏達(dá)-45°～-90°。
②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，但q波不超過0.02s，R波較高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波較深，SⅢ>SⅡ。
③QRS時(shí)間正常或稍延長，多在0.10～0.11s。
④aVL導(dǎo)聯(lián)的室壁激動(dòng)時(shí)間(R波峰時(shí)間)≥45ms。
⑤胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群無明顯改變。
基本符合以上標(biāo)準(zhǔn)，但電軸左偏僅-30°～-44°，則診斷為可能是左前分支阻滯或不完全性左前分支阻滯。此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床資料并注意電軸左偏的動(dòng)態(tài)變化，持慎重態(tài)度。在電軸左偏-75°以上，尤其是接近-90°時(shí)，應(yīng)注意排除由肺氣腫、肺心病等原因所致的假性電軸左偏。
(2)左前分支阻滯的特殊類型：
①二度Ⅰ型左前分支阻滯：心電圖表現(xiàn)為P-R間期固定，P-P間期相等，周期性出現(xiàn)QRS電軸逐漸左偏，伴有QRS形態(tài)和振幅的進(jìn)行性改變，應(yīng)排除心臟電交替和室內(nèi)差異傳導(dǎo)。有以下三種類型。
A.直接顯示文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為文氏周期開始的2個(gè)心搏呈正常或不完全性左前分支阻滯圖形，相繼的QRS波電軸逐搏左偏，直至出現(xiàn)完全性左前分支阻滯。
B.不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為在一組QRS波中，除第1個(gè)QRS波電軸和形態(tài)正常或呈不完全性左前分支阻滯圖形外，隨后的QRS波呈現(xiàn)完全性左前分支阻滯。
C.完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)在同一心電圖上。同時(shí)出現(xiàn)直接顯示性文氏型左前分支阻滯和不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯。完全性隱匿性文氏型左前分支阻滯與完全性左前分支阻滯不易區(qū)分。
②二度Ⅱ型左前分支阻滯：表現(xiàn)為間歇性或交替出現(xiàn)左前分支阻滯圖形，無頻率依賴現(xiàn)象。
③左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯：左前分支和右束支在室間隔頂部相互鄰近，共同接受左前降支隔支的供血，兩者又都細(xì)長，常可同時(shí)受到共同病因的損害。左前分支阻滯合并右束支阻滯時(shí)，在心電圖上可以同時(shí)具備兩者的特征：A.肢體導(dǎo)聯(lián)為左前分支阻滯表現(xiàn)，電軸明顯左偏;B.胸前導(dǎo)聯(lián)有右束支阻滯圖形; C.QRS波時(shí)間≥0.12s。
在高度左前分支阻滯時(shí)，引起較大的向左后的終末向量，抵消了橫面中右束支阻滯應(yīng)有的向右、向前的終末向量，可部分掩蓋右束支阻滯圖形，表現(xiàn)為Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波消失;可呈完全被掩蓋的右束支阻滯，很少見。此時(shí)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的S波、V1、V2導(dǎo)聯(lián)終末R波消失，而完全掩蓋了右束支阻滯圖形。雖然左前分支阻滯完全掩蓋了右束支阻滯圖形，但心電圖上仍可表現(xiàn)有隱匿性右束支阻滯的心電圖特征：A.QRS波增寬超過單純左前分支阻滯的標(biāo)準(zhǔn)。B.V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波及aVR導(dǎo)聯(lián)終末R波>0.02s。C.V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波終末鈍挫。為確定診斷可以描記高V1、V2導(dǎo)聯(lián)心電圖，在這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)上有延遲出現(xiàn)的R波。左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯常提示心臟病變較嚴(yán)重，易產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
④左前分支阻滯合并左心室肥大：左前分支阻滯常見于左心室肥大的患者。其心電圖特點(diǎn)如下：
A.QRS心電軸在-60°左右。
B.Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的S波加深，如Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波深度>1.5mV以上則屬不完全性左前分支阻滯，如<1.5mV則屬典型左前分支阻滯。在左心室明顯肥大時(shí)，前后乳頭肌之間的距離增加，左前分支阻滯所導(dǎo)致的前壁與后壁的激動(dòng)時(shí)間差距較大，所以QRS時(shí)間和電壓均有所增加，故可認(rèn)為QRS波電壓與左心室肥大程度成正比，也即左心室肥大越明顯，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波越加深。
C.Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的q波變小或消失。認(rèn)為系此型左前分支阻滯常有不完全性左束支阻滯所致Ⅰ導(dǎo)聯(lián)q波的變化。
D.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的T波低平、雙相或倒置，此時(shí)QRS向量環(huán)主體在左上方，T環(huán)在右下方，此系QRS電壓增大的結(jié)果。
E.V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS-T波的改變與左前分支阻滯及左心室肥大各自的不同程度有關(guān)。如果左前分支較重而左心室肥大較輕時(shí)，單純左心室肥大所呈現(xiàn)的高R波伴倒置的T波改變?yōu)镽S型，并伴有直立T波，左前分支阻滯掩蓋了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滯較輕而左心室肥大較重時(shí)，左心室肥大可使單純左前分支阻滯原來表現(xiàn)的RS型伴T波直立轉(zhuǎn)變?yōu)楦逺波伴T波倒置。
F.(R S)max SⅢ>30mm是作為診斷左前分支阻滯合并左心室肥大的重要指標(biāo)之一。此標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別高達(dá)83.3% 、87.5% 、85% 、90.9% 及77.8% 。如用Sv1 Rv5≥40mm(女性為35mm)、Rv5≥25mm、(Rv1 Sv1)/(Rv5 Sv5)≥1及RaVR≥12mm4項(xiàng)指標(biāo)，則診斷左前分支阻滯合并左心室肥大的敏感性、特異性等均與上述指標(biāo)相比差異大，故已不用。
⑤左前分支阻滯合并右心室肥大：較少見，僅見于房間隔缺損及其他先天異常者。因左前分支阻滯及右心室肥大各自程度的不同，其表現(xiàn)也不同，有下列三種情況：A.重度或完全性左前分支阻滯伴有輕度右心室肥厚，僅有左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)。B.重度或完全性左前分支阻滯伴有重度右心室肥大，完全性左束支阻滯主要影響額面QRS向量環(huán)，故肢體導(dǎo)聯(lián)仍表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形，而心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形。當(dāng)左前分支阻滯程度嚴(yán)重時(shí)，即使右心室肥大程度十分嚴(yán)重也不能使QRS電軸右偏。C.輕度左前分支阻滯伴重度右心室肥大，此時(shí)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)呈右心室肥大圖形，心電軸右偏，但心電圖上無明顯左前分支阻滯的表現(xiàn)。惟一的依據(jù)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和(或)aVL導(dǎo)聯(lián)的小q波始終存在，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)仍有小r波。aVL及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)多呈qrS型。
⑥左前分支阻滯合并心肌梗死：左前分支阻滯最常見于前間壁、局限性前壁、前側(cè)壁及高側(cè)壁心肌梗死。
A.當(dāng)前側(cè)壁心肌梗死時(shí)，損害了大部分左前分支纖維，起始0.04s QRS向量在額面上指向右下，終末向量與起始向量方向相反，指向左上，則在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V4～V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)寬達(dá)0.04s以上的異常Q波，QRS時(shí)限可達(dá)0.12s以上。
B.當(dāng)前間壁及前壁心肌梗死時(shí)，由于起始的0.04s QRS向量在額面上正常，所以僅在心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，而肢體導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)異常Q波。
C.當(dāng)左前分支阻滯合并下壁心肌梗死時(shí)診斷有一定的困難，可有以下幾種心電圖表現(xiàn)：
a.左前分支阻滯可使小范圍的下壁心肌梗死圖形受到掩蓋：這是由于下壁心肌梗死的范圍小，尚未波及后乳頭肌，使下壁心肌梗死應(yīng)該在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的QR型或QS型不出現(xiàn)，而變?yōu)閞S型，呈現(xiàn)單純的左前分支阻滯圖形。下壁心肌梗死圖形完全被掩蓋。
b.急性下壁心肌梗死可完全掩蓋左前分支阻滯圖形：這是由于心肌梗死波及后乳頭肌，后乳頭肌是左前分支阻滯時(shí)左心室后下壁最先發(fā)生除極的部位，從而產(chǎn)生Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)小r波，現(xiàn)該部位已發(fā)生壞死，小r波無法產(chǎn)生而變?yōu)镼S型，呈現(xiàn)典型的單純的急性下壁心肌梗死圖形，而左前分支阻滯圖形完全被掩蓋。
左前分支阻滯伴急性心肌梗死時(shí)，診斷應(yīng)結(jié)合臨床及前后一系列心電圖綜合考慮。
3.希氏束電圖特點(diǎn)
單純左前分支阻滯時(shí)希氏束電圖的A-H和H-V間期是正常的，說明從房室結(jié)→希氏束→右束支和左后分支的下傳是正常的。如果H-V間期延長，則提示右束支和左后分支也有不完全性阻滯。用左心室內(nèi)膜標(biāo)測法，可以證實(shí)左心室激動(dòng)是先從左后分支分布區(qū)開始，最后傳至左前分支分布區(qū)的。
