竇房傳導(dǎo)阻滯檢查
主要依靠心電圖的診斷。竇房傳導(dǎo)阻滯根據(jù)心電圖特點(diǎn)可分為一度、二度、高度、三度竇房傳導(dǎo)阻滯。
1.一度竇房傳導(dǎo)阻滯
一度竇房傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)至心房間的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。由于竇房結(jié)的電位太小在心電圖上不能顯示，竇房傳導(dǎo)時(shí)間也自然不能測(cè)量。只有捕捉到一度竇房傳導(dǎo)阻滯突然消失的瞬間才有可能作出診斷。在以下兩種情況時(shí)可作出診斷。
(1)一度竇房傳導(dǎo)阻滯與二度竇房傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在時(shí)，在心電圖上有時(shí)可以作出診斷。其特點(diǎn)是在一組無竇性心律不齊的竇性心律后，出現(xiàn)長(zhǎng)間歇。它比一個(gè)竇性周期長(zhǎng)，而比兩個(gè)竇性周期短(即長(zhǎng)間歇小于正常竇性周期的2倍)，以此可推論長(zhǎng)間歇前面正常的竇性心律為一度竇房傳導(dǎo)阻滯，無竇性P波的長(zhǎng)間歇為二度竇房傳導(dǎo)阻滯。
(2)當(dāng)發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)間歇后有次長(zhǎng)間歇存在，而次長(zhǎng)間歇加長(zhǎng)間歇等于竇性周期的3倍，即可診斷為一度竇房傳導(dǎo)阻滯。依據(jù)此點(diǎn)可與竇性停搏、竇性心律不齊、未下傳房性期前收縮等決然分開，使一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷更為可靠。
2.二度竇房傳導(dǎo)阻滯
(1)二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯：
二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯又稱文氏二度竇房傳導(dǎo)阻滯或竇房間期遞增型竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房間期(SP間期)是指竇房結(jié)(S)的激動(dòng)通過竇房交接區(qū)傳到周圍心房肌(P)的時(shí)間，亦稱竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SP傳導(dǎo)時(shí)間)。但是竇房交接區(qū)的傳導(dǎo)，不能像房室傳導(dǎo)阻滯有P-R間期可供參考，而二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯只有依靠P-P間期的變化來分析。
二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯依據(jù)P-P間期的變化特點(diǎn)可分為3型，即典型文氏型、變異型文氏型、不典型文氏型。
①典型文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯：
又稱OkadaⅠ型竇房阻滯。
A.發(fā)生機(jī)制：竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)在下傳過程中，傳導(dǎo)速度呈進(jìn)行性減慢，直到完全被阻滯不能傳入心房，這是一種傳導(dǎo)功能逐漸衰減的表現(xiàn)。也可能系竇房交接區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期及絕對(duì)不應(yīng)期發(fā)生病理性延長(zhǎng)，尤其是相對(duì)不應(yīng)期發(fā)生病理性延長(zhǎng)所致。此現(xiàn)象周而復(fù)始地出現(xiàn)。
B.心電圖特點(diǎn)：a.必須為竇性心律、竇性P波。b.有P-P間期逐漸縮短而后出現(xiàn)長(zhǎng)的P-P間期，并且周而復(fù)始。c.長(zhǎng)P-P間期小于最短P-P間期的2倍。
在規(guī)則的竇性心律中出現(xiàn)二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其每一周期的規(guī)律性很易識(shí)別，但在大多數(shù)竇性心律存在不同程度的節(jié)律不齊時(shí)，就增加了對(duì)阻滯周期診斷上的困難。
在實(shí)際工作中，遇到P-P間隔呈長(zhǎng)、短、更短、最長(zhǎng)的規(guī)律性變化時(shí)，可按以下步驟去分析：
a.測(cè)量一個(gè)阻滯周期的時(shí)限：即連續(xù)兩個(gè)阻滯周期(長(zhǎng)P-P間期)后第一個(gè)竇性P波的距離。此時(shí)限在每個(gè)阻滯周期中應(yīng)相等或成倍數(shù)關(guān)系。
b.測(cè)量一個(gè)阻滯周期中最短的P-P間隔的距離。
c.用最短的P-P間隔的距離去除阻滯周期的時(shí)限：即得出此阻滯周期內(nèi)的竇性周期數(shù)(如為小數(shù)，則進(jìn)位為整數(shù))。
d.從c中得出的竇性周期數(shù)中減去一個(gè)阻滯周期中已知的P-P間隔數(shù)：等于脫落的P-P間隔數(shù)。
e.用c中求得的竇性周期數(shù)去除一個(gè)阻滯周期的時(shí)限：等于一個(gè)竇性周期的間距。
②變異型文氏竇房傳導(dǎo)阻滯：
又稱OkadaⅡ型竇房阻滯。
A.發(fā)生機(jī)制：文氏周期開始時(shí)，竇房傳導(dǎo)時(shí)間(S-P傳導(dǎo)時(shí)間)逐漸延長(zhǎng)，而竇房傳導(dǎo)間期的增量逐漸減少，在竇性激動(dòng)不能下傳前增量反而增加。其原因是由于竇性激動(dòng)在下行性傳導(dǎo)過程中，發(fā)生了逆行性、隱匿性傳導(dǎo)，引起其后的竇性激動(dòng)的竇房傳導(dǎo)意外地延長(zhǎng)。
B.心電圖特點(diǎn)：a.必須為竇性心律，竇性P波。b.竇性P-P間期逐漸縮短，其后P-P間期不變或稍長(zhǎng)。最后出現(xiàn)一個(gè)無竇性P波的長(zhǎng)間歇。c.無竇性P波的長(zhǎng)間歇：即長(zhǎng)P-P間期略短于2個(gè)竇性周期。
③不典型文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯：
又稱OkadaⅢ型竇房傳導(dǎo)阻滯。
出現(xiàn)不典型文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，竇房傳導(dǎo)的增量并非逐漸減少，而逐漸增加。在心電圖上表現(xiàn)為P-P間期逐漸延長(zhǎng)，繼而突然明顯延長(zhǎng)成一個(gè)無竇性P波的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇略短于2個(gè)竇性周期。
二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)由于有心房漏搏，所以竇房傳導(dǎo)比例不呈1∶1傳導(dǎo)。與二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯一樣，可呈各種比例傳導(dǎo)。例如：3∶2、4∶3、5∶4等，可形成“二聯(lián)律”“三聯(lián)律”等，或呈2∶1、3∶1等，可表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩。
二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為3∶2傳導(dǎo)的特點(diǎn)為：連續(xù)兩個(gè)長(zhǎng)的P-P間期之和等于連續(xù)3個(gè)短的P-P間期之和，即P4P5 P5P6=P1-P2 P2-P3 P3-P4，或P1-P4=P4-P6。此種規(guī)律在同一份心電圖中出現(xiàn)的次數(shù)越多，診斷的可靠性越大。當(dāng)其連續(xù)出現(xiàn)時(shí)則表現(xiàn)為各種P-P間期短長(zhǎng)交替。
反復(fù)的3∶2文氏型竇房傳導(dǎo)阻滯與二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的鑒別點(diǎn)為：前者的P-P間期有逐漸縮短的現(xiàn)象，并有周而復(fù)始的特點(diǎn);而后者的長(zhǎng)間隔前P-P間期相等。
(2)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：
①發(fā)生機(jī)制：
二度竇房傳導(dǎo)阻滯是由于竇房交接區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期與絕對(duì)不應(yīng)期發(fā)生病理性延長(zhǎng)所致，二度Ⅰ型竇房阻滯以前者為主.而二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯則主要以后者為主，使單個(gè)竇性激動(dòng)不能傳入心房。二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：有傳導(dǎo)比例規(guī)整的(即固定的)和傳導(dǎo)比例不規(guī)整的兩種類型。
②常見傳導(dǎo)比例規(guī)整的(即固定的)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：
A.2∶1傳導(dǎo)的二度Ⅱ型竇房阻滯：較為少見，心電圖上表現(xiàn)為持續(xù)的傳導(dǎo)比例規(guī)整的每一個(gè)竇性P波之后心房漏搏一次(即發(fā)生一次竇房阻滯)，呈2∶1傳導(dǎo)。當(dāng)心率緩慢(30～40次/min)，表現(xiàn)很像竇性心動(dòng)過緩，如不直接描記竇房結(jié)電位，很難將兩者區(qū)別。當(dāng)體力活動(dòng)或注射阿托品后，竇房傳導(dǎo)改善可轉(zhuǎn)為1∶1傳導(dǎo)，心率會(huì)突然增加1倍，則可確診為二度Ⅱ型2∶1傳導(dǎo)的竇房阻滯。
B.3∶2或4∶3或5∶4等傳導(dǎo)比例保持不變的二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯：即每隔2次或3次或4次竇性搏動(dòng)發(fā)生一次竇房傳導(dǎo)阻滯。心電圖表現(xiàn)為2個(gè)或3個(gè)或4個(gè)竇性P波后產(chǎn)生一次漏搏，無P-QRS-T波群，這個(gè)長(zhǎng)間歇恰為其短的P-P間期的2倍。竇性心搏之間的P-P間期相等。
C.規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：a.竇性P波。b.規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間期，其間無P-QRS-T波群。c.規(guī)則的P-P間期與其后的長(zhǎng)間期之間呈固定的比例：如2∶1或3∶2或4∶3或5∶4等。d.長(zhǎng)的P-P間期是短的P-P間期的整倍數(shù)，常見的是2倍。
③傳導(dǎo)比例不規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)為在一系列竇性心律中，突然出現(xiàn)一個(gè)無竇性P波的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇和P-P間期恰為竇性周期的P-P間期的2倍。其傳導(dǎo)比例不固定，可呈2∶1、3∶2或4∶3等。診斷時(shí)應(yīng)注明其傳導(dǎo)比例。此類型較多見。
(3)二度Ⅲ型竇房傳導(dǎo)阻滯：
二度Ⅲ型竇房傳導(dǎo)阻滯系竇房傳導(dǎo)間期不定型Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。
心電圖特點(diǎn)示P-P間期長(zhǎng)短不一，類似竇性心律不齊。如與二度Ⅰ型竇房阻滯交替或間歇出現(xiàn)，則更支持二度Ⅲ型竇房傳導(dǎo)阻滯。
3.高度竇房傳導(dǎo)阻滯 是指2個(gè)或2個(gè)以上的竇性激動(dòng)不能傳入心房。
(1)心電圖特點(diǎn)：
①在竇性心律中突然發(fā)生長(zhǎng)的P-P間期，恰好等于短的P-P間期的3倍、4倍或5倍等，可分別診斷為3∶1、4∶1、5∶1竇房傳導(dǎo)阻滯，或統(tǒng)稱為高度竇房傳導(dǎo)阻滯。診斷時(shí)應(yīng)注明傳導(dǎo)比例。
②在高度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)其傳導(dǎo)比例可以是恒定的，例如均為3∶1傳導(dǎo)，也可以是幾種傳導(dǎo)比例同時(shí)存在，故在診斷時(shí)應(yīng)分別注明最低、最高的傳導(dǎo)比例。
③由于高度竇房傳導(dǎo)阻滯是兩個(gè)以上的竇性激動(dòng)不能傳入心房，會(huì)引起較長(zhǎng)時(shí)間的心臟停搏，所以在一般情況下，必然會(huì)產(chǎn)生逸搏或逸搏心律。如果出現(xiàn)房室交接區(qū)性逸搏，則較易形成逸搏-奪獲心律及反復(fù)搏動(dòng)心律。
4.三度竇房傳導(dǎo)阻滯(完全性竇房傳導(dǎo)阻滯)
是指竇性激動(dòng)全部在竇房交接區(qū)內(nèi)受阻而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：
(1)竇性P波完全消失，很難與竇性停搏鑒別，有時(shí)可兩者并存。
(2)此時(shí)的基本心律多由心臟的異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出，激動(dòng)控制心臟。例如房室交接區(qū)性心律或室性自主心律。如果出現(xiàn)房性逸搏心律則有助于三度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。
(3)有時(shí)可通過阿托品試驗(yàn)間接得到證實(shí)：靜注阿托品后轉(zhuǎn)為二度竇房傳導(dǎo)阻滯則可作出診斷。
5.二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯合并一度竇房傳導(dǎo)阻滯
二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯在發(fā)生一次完全阻滯后。竇房交接區(qū)由于得到休息而使其功能改善。其原有的一度竇房傳導(dǎo)阻滯的竇性激動(dòng)通過竇房交接區(qū)的時(shí)間縮短。單純的二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯長(zhǎng)的P-P間期等于短的P-P間期的2倍;而合并一度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則長(zhǎng)的P-P間期短于2倍的P-P間期，則可診斷為二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯合并一度竇房傳導(dǎo)阻滯。
二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯合并一度竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于文氏現(xiàn)象，本身長(zhǎng)的P-P間期短于2倍的P-P間期，所以在文氏型二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯時(shí)，很難診斷有無合并一度竇房傳導(dǎo)阻滯。
