小兒原發性免疫缺陷病檢查

　　免疫缺陷病的臨床特點及癥狀雖然提供了診斷線索，但最后都依賴于免疫水平的檢測以及對試驗結果的正確評價來確診。對臨床表現提示免疫缺陷的患兒應先做過篩檢查，若無異常發現而臨床上仍然提示免疫低下的小兒應做進一步的免疫檢測試驗。

　 　1.體液免疫功能檢查

體液免疫反應篩選檢查常用單向免疫擴散法， 測定血清IgG、IgA和IgM。

　　(1)應注意以下兩點：

　?、僬Ｖ档牟町悾貉迕庖咔虻鞍椎恼Ｖ惦S年齡和地區有差異，應使用本地區的，最好是本單位各年齡組正常值。一般血清IgG<2g/L、IgA<50mg/L、IgM<100mg/L可視為缺乏。

　　②測定血清白蛋白：以除外由于蛋白質缺乏或丟失過多所致低免疫球蛋白血癥。

　　(2)血漿蛋白定量和蛋白電泳：

是篩查體液免疫缺陷的必要手段。根據丙種球蛋白的絕對和相對值，可判斷Ig合成是否減少。如果丙種球蛋白定量少于6g/L，醋酸纖維薄膜蛋白電泳丙種球蛋白低于0.125(12.5%)，則應進一步做Ig定量檢查。

　　(3)血清Ig及亞類定量：

　　①血清Ig含量測定：是檢測B細胞功能最常用的試驗。其中IgG、IgM及IgA多采用單向瓊脂免疫擴散法測定，而IgD和IgE因含量極少則采用放免法(RLA)或酶聯免疫吸附法(ELISA)測定。當Ig總量<4g/L或IgG含量<2g/L時，則極易感染。血清Ig濃度隨年齡增長而升高，需設定當地各年齡組正常值，若IgG含量低于正常值2SD以下應視為異常;患兒有反復細菌感染而Ig濃度正常時，不能排除抗體缺陷癥或IgG亞類缺陷，應作進一步檢查;正常人血清中IgE含量極低且正常值范圍極寬，故只有測定某個過敏原的特異性IgE才較有意義。

　?、贗gG亞類的測定：血清IgG正?；蚱?，而又高度疑有體液免疫缺陷者，可測定血清IgG亞類?？刹捎肊LISA或單向免疫擴散法，對各亞類單克隆抗體進行測定。低于本地區同齡兒童正常值2SD者疑為低下。

　　(4)抗體檢測：

血清IgG及其亞類值正常，而又高度疑有抗體缺陷者，應測定特異性抗體及抗體反應。臨床上常檢測：

　　①天然抗體：

包括血型抗體(抗A及抗B)的同族凝集素、噬異凝集素、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)以及對大腸埃希桿菌的抗體等，均可用來檢查IgM功能。對于免疫功能正常的非AB血型個體，生后6個月以上抗Al型和B型抗體滴度至少分別為1∶8和1∶4，1歲以上抗A和抗B的抗體滴度至少分別為1∶16和1∶8。若滴度低于正常則提示抗體缺陷。

　　A.噬異凝集試驗<1∶10或6個月嬰兒同族血凝素抗A<1∶8，抗B<1∶4，提示IgM抗體缺乏。

　　B.12歲以下兒童抗溶血性鏈球菌溶血素O(抗O)<1∶50者疑為IgG抗體反應差。

　　②疫苗接種后抗體：

接種麻疹疫苗、傷寒疫苗和百白破三聯疫苗后可分別檢測相應的特異性抗體，如滴度較低則表明缺乏抗體反應。

　　A.白百破疫苗(蛋白抗原)：未接受免疫者完成接種2周后或已接受免疫者加強注射1次后2周測定特異性抗白百破抗體效價(應有正常對照)，或作錫克試驗(皮試紅斑>10mm為抗體不足)。

　　B.其他蛋白抗原：接種乙肝疫苗后測定抗乙肝病毒抗體。有條件者可用噬菌體Φχ174免疫后檢測抗原清除和抗體反應(應有正常對照)。以上兩種疫苗主要激發IgG1和IgG3抗體反應。

　　C.多糖抗原：常用純化的多糖抗原有肺炎球菌和腦膜炎球菌多糖，接種2周后測血清特異性抗體，主要為IgG2成分。2歲以下嬰幼兒因IgG2產生能力差，檢測意義不大，此時應接種與蛋白載體結合的多糖抗原，以利于激發IgG2抗體的產生。

　　疑及原發性免疫缺陷病者，應禁用活疫苗(如卡介苗、脊髓灰質炎、麻疹和風疹)。

　?、坼a克試驗：

一般在預防接種或加強注射2周后進行，注射局部出現紅腫者為陽性反應，表明IgG類抗體功能不良。應注意少數患兒該實驗結果可為陰性，特別是在重復試驗之后。

　?、鼙匾獣r可注入新抗原

(流感嗜血桿菌的多糖抗原等)，以觀察相應抗體的水平。

　　(5)B細胞檢測：

用單克隆抗B細胞表面抗原CDL9和CD20抗體，以免疫熒光標記法計數B細胞，觀察B細胞是否減少。主要借助B細胞表面標志進行檢測，測定B細胞的方法很多，目前主要采用免疫熒光法。

　　①B細胞表面抗原及亞類測定：常應用抗人單克隆抗體，經熒光免疫方法測定B細胞特有的表面抗原(主要為CDL9和CD20);或檢測B細胞膜表面免疫球蛋白(SIg)，包括SIgG、SIgA、SIgM及SIgD，以區分B細胞亞類。B細胞數量一般占外周血單個核細胞的20%～30%。判定結果時應注意與本實驗室相應年齡組的正常值相比較。

　　②B細胞功能檢測：外周血單個核細胞經美洲商陸(PWM)刺激后，轉化為產生Ig的漿細胞。測定其上清液中的Ig濃度，以評價B細胞功能。

　　2.細胞免疫功能檢測

　　(1)淋巴細胞計數、形態及外周血象：

　?、倭馨图毎嫈担菏羌群啽阌种苯拥拿庖呷毕輽z查。外周血中淋巴細胞數低于1.2*109/L應考慮為T細胞缺陷，應多次復查以確定是否持續減低。

　?、谛×馨图毎麥p少：很多細胞免疫缺陷病常出現小淋巴細胞減少，大淋巴細胞的胞漿淡染，形似單核細胞。

　?、圬氀?、中性粒細胞及血小板減少：有些免疫缺陷病患兒易伴發不同程度的貧血、中性粒細胞及血小板減少，這可能與自身抗體有關。

　?、苁人嵝粤＜毎龈撸篢細胞缺陷者可合并嗜酸性粒細胞增高或單核細胞增多癥，偶見血小板增多癥。

　　(2)T細胞功能體內檢測：

即皮膚遲發型超敏反應(DHT)，皮內注射0.1ml抗原或絲裂原引起局部皮膚免疫應答，可作為T細胞介導免疫反應的篩選。

　　①延遲性皮膚超敏反應(DCH)：皮內注射抗原0.1ml，于48～72h觀察注射部位的反應，若紅、腫、硬結直徑10～15mm為陽性反應，大于15mm為強陽性反應。需同時觀察5種抗原，均為陰性時才表明T細胞功能缺陷。常用的皮試抗原天然抗原的有結核菌素(PPD)、鏈激酶-鏈導酶(SK-SD)、白色念珠菌素等3種，其中PPD、SD-SK較適用于兒科。

　?、诮Y核菌素1∶100～1∶1000舊結核菌素，或10U結核菌素蛋白純衍化物(PPD)，72h觀察結果，陰性反應者再用50U重復試驗。

　?、勰钪榫?∶10～1∶100，觀察48h。

　?、苊_菌液1∶30，觀察48h。

　?、萑傺祝涸鹤⑸洌?～8h觀察抗體反應(Arthu反應)，48h觀察DCH反應。

　?、奁苽L、白喉毒素1∶100，觀察48h。

　?、咂渌簾o上述條件者，亦可選用植物血凝素(PAH)66.6mg、鏈激酶-鏈導酶1～5U，觀察24h。紅暈>7mm者為陽性。PHA皮試不需事先致敏，宜用于兒科，但目前對PHA試驗的意義尚有爭議。若皮試結果為陰性，提示可能存在細胞免疫功能低下，判斷結果時應注意：

　　A.一種抗原皮試的診斷意義較小，宜用至少2～3種抗原同時檢查，綜合考慮所得結果將更有意義。

　　B.需結合預防接種史和既往病史來分析陰性皮試的臨床意義。

　　C.新生兒皮試結果與細胞免疫功能不完全相符，可作X線檢查，有胸腺影者可排除嚴重的細胞免疫缺陷。

　　(3)體外T淋巴細胞的檢測：

周圍血T淋巴細胞計數：采用單克隆抗體免疫熒光法或酶標法檢測總T細胞(CD3 )、(CD4 )和CD8 細胞。CD4 T細胞識別主要組織相容性復合物(MHC)Ⅱ類抗原，又可分為Ⅰ類或Ⅱ類輔助性T細胞(Th1 CD3 或Th2);CD8 T細胞識別MHCI類抗原，主要參與細胞介導免疫(細胞毒性T細胞)。CD4 /CD8 T細胞數量異常可導致免疫缺陷或自身免疫疾病。測定CDL6表面標記以計數自然殺傷細胞(NK)。疑及高IgM綜合征者，用佛波脂酸(PMA)和ionomycin活化T細胞后，檢測CD40配體表達。

　?、賂細胞及其亞群計數：使用CD系統單克隆抗體，以免疫熒光抗體技術或流式細胞儀檢測T細胞表面抗原，可反映T細胞數量和T亞群間的比例。

　　A.T淋巴細胞計數：成熟的T細胞表面具有CD2和CD3，采用抗CD2或CD3單抗可計數T細胞。

　　B.T細胞亞群計數：用抗CD4和CD8的單抗可計數兩大T細胞亞群并計算比例。正常人外周血中T細胞約占單個核細胞的70%，CD4/CD8比值為1.7±0.4。

　?、隗w外T細胞功能檢測：可用多克隆絲裂原PHA、美洲商陸(PWM)和刀豆素A(conA)、其他抗原(PPD)、真菌、鏈激酶、破傷風類毒素、白喉類毒素)、超抗原(如中毒休克綜合征毒素)、同種異體細胞(混合淋巴細胞培養)和涉及信號傳遞系統的抗T細胞表面單克隆抗體(CD3、CD2、CD28和CD43抗體)刺激T細胞，觀察以下功能：A.活化功能：用單克隆抗體免疫熒光測定IL-2Rα(CD25)、轉鐵蛋白受者(CD71)和MHCⅡ類分子表達。B.增殖功能：形態學觀察淋巴母細胞轉化或3H摻入觀察增殖指數。C.分化功能：培養上清液中IL-2、IL-4、IL-6及IFN-γ等細胞因子的活性測定。以上試驗均應設對照組。T細胞缺陷的原發性免疫缺陷病。

　　檢測T細胞對體外刺激因子的反應性，即分裂、增殖及轉化為母細胞的能力。刺激因子包括(PHA、ConA)等絲裂原、(PPD、白色念珠球菌素等)抗原、針對T細胞表面分子的抗體和同種異體細胞等，其中念珠菌皮膚試驗是最有價值的一種。常用的方法有：

　　A.淋巴細胞轉化試驗：測定T淋巴細胞母細胞化和(或)轉化率，或用<3H胸腺嘧啶摻入法測定轉化細胞的DNA合成能力，結果以每分脈沖數(CPM)或刺激指數(SI)表示。當SI<3時，提示T細胞免疫缺陷;

　　B.介質釋放的檢測：測定上述轉化過程中產生的γ干擾素(IFN-γ)、白細胞介素(IL)及其他淋巴因子，借助測定IL-2、IFN-γ等細胞因子水平來反映T細胞功能。

　　C.活化抗原的表達(如細胞表面IL-2受體的測定);

　　D.協同細胞培養：用協同培養方法測定T輔助細胞與T抑制細胞的功能。

　　3.吞噬功能檢測

　　(1)外周血白細胞計數和形態：白細胞計數持續低于4*109/L為異常。而Chediak-Higashi綜合征等在顯微鏡下可觀察到粒細胞內的某些異常(如巨大溶酶體顆粒)。

　　(2)中性粒細胞功能檢查：吞噬細胞功能測定包括周圍血中性粒細胞計數和形態觀察，以單克隆抗CDL4抗體標記計數巨噬細胞，用硝基四唑氮藍(NBT)還原法檢測吞噬和殺菌力，以化學發光試驗了解其超氧根釋放能力。CDL1a、b、c單克隆抗體染色可證實有無黏附分子缺乏。包括隨意運動和趨化運動的檢測、吞噬和殺菌試驗、NBT還原試驗和化學發光試驗等。原發性吞噬功能缺陷病。

　?、龠\動能力檢測：如果白細胞運動能力差，當發生感染時，無膿液形成，表明白細胞運動能力和趨化因子異常。

　　A.隨意運動檢測：可以通過觀察白細胞從毛細血管中游出、或通過微孔濾膜以及在瓊脂中擴散等方法加以判斷。懶白細胞綜合征、Chediak-Higashi綜合征等白細胞隨意運動減弱。

　　B.趨化運動檢測：常用方法有Rebuck皮窗試驗、Boyden趨化試驗、瓊脂糖趨化試驗及腎上腺素刺激試驗等。

　?、谕淌珊蜌囼灒阂话悴捎肣uie定量殺菌試驗，可分別測定血清調理作用、胞吞作用和殺菌作用活性。正常人白細胞在120min內細菌清除率可達95%，而慢性肉芽腫病患者的白細胞在同樣時間內殺滅的細菌不足10%。

　　③NBT還原試驗：是一種簡便而敏感的定性方法，NBT還原試驗的正常值在10%以下，而慢性肉芽腫患者常<1%。

　?、芑瘜W發光試驗：該法與NBT試驗的結果相平行，但更加敏感，可用于評價吞噬細胞的代謝(氧化殺菌功能、調理活性和體液-吞噬細胞系統)的綜合水平。

　　(3)脾掃描：

在懷疑脾缺如時，如敗血癥反復發作，出現異形紅細胞，或末梢血涂片上有Howell-Jolly小體，應作脾掃描。靜脈注射放射膠體金后，右上腹探測如缺乏放射活性則可確診為無脾癥。

　　4.補體和調理素檢測

對于體液和細胞免疫功能均正常，而又有反復感染的病人，應懷疑補體系統缺陷。

　　(1)補體成分的測定：

補體測定包括血清總補體溶血活性(CH50 )、單個補體成分(如C1q，r，s，C2～C9)和補體調節因子(如D因子、H因子、I因子、備解素和C1抑制因子)測定。補體缺陷病。

　　主要測定C3，能較敏感地反映體內補體激活情況，可作為有些疾病的活動性指標之一(但必須排除肝細胞病損等C3生成障礙疾患)。必要時可測定C1q、C2、C4、C5和C7等。C3 、C4含量常使用單向瓊脂擴散法檢測，C3b、C4b及C5～7對細菌的調理作用則可用化學發光試驗間接測定。

　　(2)調理素測定：

當病原微生物入侵時，如發現白細胞功能正常，而其吞噬作用卻未增強，應懷疑調理素缺陷。常見于鐮狀細胞貧血、C3缺乏癥、C5功能異常、新生兒和早產兒等。

　　5.其他檢查

　　(1)血液學檢查：

包括末梢血象、血沉(ESR)、紅細胞及血小板方面的某些特殊檢查，是很有價值的篩選試驗。ESR正常則可排除慢性細菌感染;而紅細胞Howell-Jolly小體的檢查有助于確定先天性無脾癥;而Wiskott-Aldrich綜合征常有血小板形態的異常。淋巴細胞絕對計數<1*109/L，除外繼發性因素后，提示嚴重聯合免疫缺陷病(SCID)或胸腺發育不全。淋巴細胞計數正常不能排除SCID。男性患兒血小板數量減少、體積變小，提示Wiskott-Aldrick綜合征。

　　(2)活體組織檢查：

此檢查對于免疫缺陷病的診斷很有意義。包括：

　?、倭馨徒Y活檢：注射白百破三聯菌苗于下肢皮下，應在局部抗原注射后5～7天進行同側腹股溝淋巴結活檢。若淋巴結漿細胞缺如、皮質變薄、生發中心缺失及淋巴濾泡很少，提示抗體為主的免疫缺陷;如發現淋巴結皮質下深層淋巴細胞缺少提示細胞免疫缺陷，而皮質淺層及生發中心淋巴細胞缺少時有體液免疫缺陷可能。同時有皮質副區的淋巴細胞缺如則提示SCID。因傷口局部易繼發嚴重感染，此法不作為常規檢查。

　　②直腸和小腸黏膜活檢檢查：免疫組化檢查直腸組織漿細胞淋巴樣細胞，有助于常見變異型免疫缺陷病和選擇性IgA缺陷病的診斷。常用組織學及免疫組織學方法，直腸黏膜的漿細胞及類淋巴細胞明顯減少甚至缺如常提示為CVID或SIgAD。

　?、酃撬铏z查：可除外其他血液系統疾病，了解漿細胞和前B細胞數量。重癥聯合免疫缺陷病或網狀組織發育不全患者，骨髓中的淋巴細胞及漿細胞均顯著減少。Bruton綜合征骨髓中很難找到漿細胞(但5歲以下的嬰幼兒也極少見到漿細胞)。

　　(3)特殊檢查：

疑為SCID或T細胞免疫缺陷的患兒有條件時應進行血標本中腺苷脫氨酶(ADA)及嘌呤核苷磷酸化酶(PNP)的定量分析;對于酶正常的SCID或其他嚴重的T細胞免疫缺陷，如MHCⅠ型和(或)Ⅱ型抗原缺陷及Wiskott-Aldrich綜合征，可進行適當的細胞表型(MHCⅠ型、Ⅱ型抗原)和(或)功能的測定。

　　95%的共濟失調毛細血管擴張癥的甲胎蛋白增加(40～2000mg/L)，有助于區別其他神經系統疾患。測定中性粒細胞髓過氧化酶，紅細胞或中性粒細胞紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性可明確有無這些酶活性下降。染色體檢查對診斷共濟失調毛細胞血管擴張癥和胸腺發育不良有幫助。

　　6.基因診斷

經過初篩診斷為原發性免疫缺陷病者，在條件具備的情況下，應對已明確基因突變或缺失的疾病進行基因學診斷，有助于產前診斷和遺傳學咨詢。

　　常規做X線、胸片、B超、心電圖等檢查。

　　X線檢查：結合正側位胸部透視或平片，注意胸腺影的存在及大小。6個月內幼嬰缺乏胸腺影，提示胸腺發育不良。鼻咽部腺樣體組織很小或無陰影也為診斷細胞免疫缺陷的直接線索，均宜結合臨床淋巴結觸診及細胞免疫檢測確診。