老年人血管性癡呆癥狀診斷

一、癥狀

　　臨床癥狀可分為2類，一類是構成癡呆的精神癥狀，另一類是血管病繼發的腦損害神經癥狀。

1.在構成癡呆的精神癥狀中，

記憶力衰退是早期的核心癥狀，包括近記憶，遠記憶以及即刻識記，但最早出現的是近記憶力的缺損，遠記憶力障礙多在后期出現，隨著記憶力減退，逐漸出現注意力不集中，計算力，定向力，理解力均有不同程度減退，有作者觀察到最常見的是時間定向力，計算力，近記憶力，自發書寫及抄寫能力降低，真正的精神癥狀相對較少，記憶力與智能的檢測目前多采用量表的形式，如記憶商(MQ)，長谷川智力量表(HDS)，簡易智能量表(MMSE)等，若患者因病情難以完成測試時，可對其親屬或同事采取社會調查問卷形式，如克萊頓皇家行為量表(CRBRS)，間接了解患者的智能情況，在評價這些量表的結果時，應充分考慮受試者的病情，年齡，文化程度，心理狀態，以及測試時的環境，測試者的技術熟練程度等，應特別強調，量表數值低下并不一定是癡呆，必須綜合考慮，必要時宜重復檢測。

　　由于血管病變引起的腦損害，根據部位不同可出現各種相關的神經精神癥狀，一般來說，位于左大腦半球皮質(優勢半球)的病變，可能有失語，失用，失讀，失書，失算等癥狀;位于右大腦半球的皮質病變，可能有視空間覺障礙;位于皮質下神經核團及其傳導束的病變，可能出現相應的運動，感覺及錐體外系障礙，也可出現強哭，強笑假性延髓性麻痹的癥狀，有時還可出現幻覺，自言自語，木僵，緘默，淡漠等精神癥狀。

　　以上癥狀與體征在多發性腦梗死癡呆病人常呈階梯式發展，發病可以突然，也可隱匿，每一次發作后，可留下一些神經精神癥狀，一次又一次疊加，直到智能全面衰退，成為癡呆，大面積腦梗死性癡呆多急性發病，病情嚴重，僥幸存活者大都會遺留嚴重的神經癥狀與體征，如癱瘓，臥床不起，失語，喪失生活能力，表現的癡呆多較嚴重。

　　皮質下動脈硬化性腦病發病多較隱匿，肢體運動障礙也比較輕微，病情可長期相對穩定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明顯降低并且進行性惡化。

　　丘腦性癡呆以精神癥狀為主，如遺忘，情緒異常，嗜睡，由于伴發腦干病變，可出現眼球垂直注視困難及其他中腦，腦橋癥狀，一般來說，運動癥狀不明顯，也不持久。

　　分水嶺區梗死性癡呆臨床罕見，主要依靠影像學診斷，CT或MRI于腦動脈相鄰處出現異常影像，臨床多出現在各種原因繼發的腦血管低灌流后，如長期休克，低血壓未糾正，心功能不全，不適當使用降壓藥，臨床癥狀可輕可重，依損及的腦區而不同，雙側病變多較嚴重，少數顯示為癡呆。

　　一般來說，多發性腦梗死性癡呆，丘腦性癡呆以及Binswanger病病變多在皮質下神經核團與白質，其癥狀多屬于皮質下癡呆范圍，大面積腦梗死性癡呆與分水嶺區梗死性癡呆既涉及皮質，也涉及皮質下，其臨床癥狀與體征為皮質與皮質下混合性癡呆。

　　2.臨床類型

腦血管性癡呆大致可分為5種臨床類型，即多梗死性癡呆，大面積腦梗死性癡呆，皮質下動脈硬化性腦病，丘腦性癡呆，以及分水嶺區梗死性癡呆。

　　(1)多梗死性癡呆：多梗死性癡呆為最常見的類型，是由于多數腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓，動脈硬化，反復發作的腦血管病，以及每次發作后留下的或多或少神經與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴重的智力衰退。

　　(2)大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動脈的主干(如大腦中動脈，基底動脈等)閉塞，引起大面積腦梗死，嚴重腦水腫，甚至出現腦疝，大部分病人可能死于急性期，少數存活的病人遺留不同程度的神經精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。

　　(3)皮質下動脈硬化性腦病：早在1894年，Otto Binswanger在研究麻痹性癡呆的過程中，提到有一部分癡呆病人有嚴重的腦動脈硬化，皮質下白質萎縮，作者稱為慢性進行性皮質下腦炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年，Olszewski改稱為皮質下動脈硬化性腦病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)，現通稱為Binswanger病，此病由于生前很難診斷，長期以來未引起臨床注意，現診斷手段不斷改進，特別是影像學的進展，已有可能通過CT或MRI得出Binswanger病的正確診斷，盡管目前尚有作者對此型癡呆是否為一獨立類型置疑，但此型癡呆無論就其臨床或其病理均有其特點，應歸于腦血管性癡呆的類型之一。

　　(4)丘腦性癡呆(Thalamic dementia)：丘腦性癡呆指由于雙側丘腦(偶爾一側丘腦)局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見，丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發性腦梗死中存在的丘腦病變。

　　(5)分水嶺區梗死性癡呆(Watershed infarct dementia)：分水嶺梗死性癡呆又稱邊緣帶梗死性癡呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大腦前，中，后動脈分布區交界處的長期低灌流，導致嚴重缺血甚至梗死，致腦功能障礙，臨床可出現癡呆，生前可通過影像學診斷，較少見。

　　目前，尚缺乏對腦血管性癡呆公認的診斷標準，根據ICD-10公布的精神與行為障礙分類，其中F01血管性癡呆的診斷要點如下：診斷的前提是存在癡呆，認知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經系統損害的體征，自知力和判斷力可保持較好，突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經系體征與癥狀使診斷成立的可能性加大，對于某些病例只有通過CT或最終實施神經病理學檢查才能確診，有關特征為高血壓，頸動脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩，哭泣或爆發性大笑，短暫意識混濁或譫妄發作，常因進一步梗死而加劇，人格相對保持完整，但部分病人可出現明顯的人格改變，如淡漠，缺乏控制力或原有人格特點更突出，如自我中心，偏執態度或易激惹。

　　二、診斷

　　目前，國內對腦血管性癡呆診斷尚無公認的標準，但臨床診斷大概包括3點：

①必須肯定為癡呆;

②必須有與癡呆發病有關的腦血管病，并有影像學證實;

③除外其他癡呆的病因，在與Alzheimer病鑒別時采用Hachinski的缺血評分表。

　　由于對腦血管性癡呆診斷尚無一致意見，加上CT檢查的普及，有作者認為診斷過寬，不能僅依靠多發性腦梗死或腦室旁白質病變來診斷腦血管性癡呆或Binswanger病。也有作者認為腦血管性癡呆不一定非有梗死，慢性進行性缺血性腦血管病也可能有癡呆，因之認為診斷不足。到底是診斷過寬？還是過嚴？可能是不同作者缺乏對腦血管性癡呆的共識，由此可見，急需一個公認的診斷標準。對于腦血管性癡呆的診斷應該有嚴格的鑒別診斷，鑒別診斷包括2個方面，一是鑒別是否確有癡呆，二是鑒別與其他類型癡呆的區別。