一、癥狀
即暴發(fā)型、完全型(典型癥狀群)和不完全型(部分癥狀群，亞臨床型)。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見(jiàn)。
一般病例可有4h～15天的潛伏期(平均約為46h)。臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)間可自傷后數(shù)小時(shí)開(kāi)始至1周左右，80% 的病例于傷后48h以內(nèi)發(fā)病。
1.暴發(fā)型
傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時(shí)出現(xiàn)痙攣，手足搐動(dòng)等腦癥狀，可于1～3天內(nèi)死亡，由于出血點(diǎn)及肺部X線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多病例尸檢時(shí)才能確診。
2.完全型(典型癥狀群)
傷后經(jīng)過(guò)12～24h清醒期后，開(kāi)始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快、呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸快、啰音、咳脂痰)和腦癥狀(意識(shí)障礙、嗜睡、朦朧或昏迷)，以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時(shí)，可有呼吸不規(guī)則、潮式呼吸，嚴(yán)重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。
3.不完全型(部分癥狀群)
缺乏典型癥狀或無(wú)癥狀，不注意時(shí)易被忽略。這類病人如處理不當(dāng)，可突然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，尤其在搬動(dòng)病人或傷肢活動(dòng)時(shí)可以誘發(fā)。
多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型(部分癥狀群)，僅有部分癥狀，病情輕微，又可分為以下四型：
(1)無(wú)呼吸癥狀者：
腦癥狀較輕微，病人僅有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速及皮膚出血點(diǎn)，可有動(dòng)脈氧分壓下降。
(2)無(wú)腦及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者：
主要為呼吸困難、低氧血癥、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速及皮膚出血點(diǎn)等。
(3)無(wú)明顯腦及呼吸癥狀者：
主要表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，其中出血點(diǎn)可能是引起注意的要點(diǎn)。
(4)無(wú)皮膚出血點(diǎn)者：
最不易確診。
Gurd歸納脂肪栓塞臨床診斷，分為主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)。①主要標(biāo)準(zhǔn)：皮下出血;呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線病變;無(wú)顱腦外傷的神經(jīng)癥狀。②次要標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓低于8.0kPa(60mmHg);血紅蛋白下降(10g以下)。③參考標(biāo)準(zhǔn)：心動(dòng)過(guò)速、脈快;高熱;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游離脂肪滴。
二、標(biāo)準(zhǔn)
凡臨床癥狀有主要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)只有1項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)在4項(xiàng)以上者，可以確診。如無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，有次要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，可擬診為隱性脂肪栓塞。
1.主要標(biāo)準(zhǔn)
(1)皮下出血：
可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見(jiàn)于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對(duì)骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀：
主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰(經(jīng)常有血性)，但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見(jiàn)全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無(wú)繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對(duì)可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。
(3)腦癥狀：
主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等 大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。
2.次要標(biāo)準(zhǔn)
(1)動(dòng)脈血氧分壓：
對(duì)早期診斷和指導(dǎo)治療很有價(jià)值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下則表示有低血氧，有診斷意義，嚴(yán)重時(shí)可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出現(xiàn)低血氧的時(shí)間不一致，有時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，有時(shí)出現(xiàn)較晚;有的早期正常或僅有亞臨床型低氧血癥。因此，嚴(yán)重外傷應(yīng)每天監(jiān)測(cè)，并反復(fù)測(cè)定，一般認(rèn)為低氧血癥出現(xiàn)遲者，癥狀亦輕。
低氧血癥的原因，早期主要是換氣和血流比值不正常，以及肺泡中氧擴(kuò)散障礙;晚期則為真正分流(true shunt)引起。低血氧時(shí)，早期可由于過(guò)度呼吸，使二氧化碳濃度下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒;晚期則二氧化碳濃度顯著上升，出現(xiàn)代謝性酸中毒。
(2)血紅蛋白下降(100g/L以下)：
Kontschorer(1936)首先提出脂栓時(shí)末梢血紅蛋白下降(12h內(nèi)可下降40～50g/L)，他認(rèn)為是某種毒素引起的溶血現(xiàn)象。但有人認(rèn)為是肺出血的結(jié)果，也有人認(rèn)為是紅細(xì)胞聚合增加所致。Pipkin認(rèn)為這種現(xiàn)象發(fā)生在肺部X線顯示病變出現(xiàn)之前，是有力的診斷線索，因此在入院后數(shù)天內(nèi)應(yīng)每天檢查1次。
3.參考標(biāo)準(zhǔn)
(1)心動(dòng)過(guò)速：
Gurd認(rèn)為脈搏在120次/min以上。
(2)高熱：
超過(guò)一般骨折病狀，體溫38℃ 以上有診斷意義。
(3)尿少及尿中出現(xiàn)脂肪滴：
一般浮于尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查。
(4)血小板減少：
血小板可急劇下降。有人認(rèn)為系低血容量所致，或?yàn)镈IC的影響，也有人認(rèn)為與脂肪小滴凝集有關(guān)。
(5)血沉快：
紅細(xì)胞沉降率升高，可分兩種，一種為傷后立刻上升;另一種為骨折后第3天急劇上升。因此，傷后5天內(nèi)可上下午各測(cè)1次。Gurd認(rèn)為70mm/h以上有診斷意義。
(6)血清脂肪酶上升：
Peltiers統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷患者32.7%有血清脂肪酶上升，自傷后3～4天開(kāi)始，7～8天達(dá)到高峰。因此3～7天內(nèi)這種檢查極有意義。駒田認(rèn)為，創(chuàng)傷患者18.4%血清脂肪酶上升(有些藥物對(duì)脂肪酶活性有影響，如乙醇可以減低其活性，肝素可以增加其活性，檢查時(shí)應(yīng)注意)。發(fā)生肺脂肪栓時(shí)，病區(qū)肺實(shí)質(zhì)可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，這種脂酶可以出現(xiàn)于體循環(huán)中，引起血清脂酶增高，故有診斷意義。
(7)血中游離脂肪：
創(chuàng)傷患者血中游離脂肪滴發(fā)生率增高，用熒光顯微鏡觀察，急性創(chuàng)傷20例中，6例有脂肪滴。有人認(rèn)為血中脂肪小滴直徑在10～20μm就有診斷意義。Gurd曾報(bào)道用微孔濾器濾過(guò)血清，用蘇丹Ⅳ染色的方法來(lái)測(cè)定三酸甘油酯的含量和脂肪球，可以診斷脂肪栓塞。但有人認(rèn)為其診斷價(jià)值不可靠。
4.診斷分級(jí)
由于脂肪栓塞綜合征的臨床癥狀和體征很不典型，因此診斷有一定困難，應(yīng)結(jié)合病史及各項(xiàng)有關(guān)指標(biāo)，全面分析。Gurd按上述指標(biāo)將診斷分為三級(jí)：
(1)可疑診斷：
嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷病員，經(jīng)過(guò)初期處理后，短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)腦部癥狀以及高熱、脈速、呼吸困難、咳痰、啰音，甚至肺水腫等，并有輕或中度低氧血癥，同時(shí)可以除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者，應(yīng)高度懷疑脂肪栓塞，并應(yīng)立即進(jìn)一步檢查。
(2)早期診斷：
嚴(yán)重骨折創(chuàng)傷有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者。雖無(wú)上述的主要診斷指標(biāo)，但仍有明顯的次要指標(biāo)，如貧血(血紅蛋白低于100g/L)，血小板減少等，可以初步診斷。但應(yīng)密切觀察，并應(yīng)開(kāi)始治療(包括呼吸支持療法)。
(3)臨床診斷：
標(biāo)準(zhǔn)如前述。
目前對(duì)脂栓綜合征的確診指標(biāo)尚在探索中。有人認(rèn)為一旦出現(xiàn)腦癥狀，即應(yīng)進(jìn)行血、尿游離脂肪滴的連續(xù)觀察，如低倍視野內(nèi)有多個(gè)直徑>10～50μm的脂滴為陽(yáng)性。Sevitt等曾用腎穿刺活檢，認(rèn)為只要發(fā)現(xiàn)脂肪球就可以確診，但操作有危險(xiǎn)，未廣泛采用。Kelly試用超聲波探測(cè)脂栓，方法簡(jiǎn)便，但目前尚在探索階段。Pollak提出傷后4天內(nèi)連續(xù)觀察血氧分析、血常規(guī)及血、尿脂肪滴，有助于早期診斷。Lihiri報(bào)道靜脈穿刺抽血10ml，待凝固后，除去血清，將血凝塊快速冷凍切片染色，如發(fā)現(xiàn)脂肪球則為陽(yáng)性。曾有7例典型脂栓綜合征均為陽(yáng)性。16例骨折病例，10例陽(yáng)性，其中7例早期采用激素治療，均未發(fā)生脂栓，3例未經(jīng)治療，2例發(fā)生典型脂栓綜合征;6例陰性未發(fā)生癥狀。說(shuō)明這種方法對(duì)預(yù)測(cè)脂栓的發(fā)生率和早期治療均有指導(dǎo)價(jià)值。
