一、臨床表現
在腎綜合征出血熱中以漢坦病毒和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起者癥狀較重，而漢城病毒引起者次之，普馬拉病毒引起者癥狀較輕。
1.臨床分期
本病潛伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期經過。非典型和輕型病例可出現越期現象，而重癥患者則出現發熱期、休克和少尿期之間的重疊。
(1)發熱期：
除發熱外主要表現有全身中毒癥，毛細血管損傷和腎損害征。
①發熱：
少數患者起病時以低熱、胃腸不適和呼吸道感染樣前驅癥狀開始。一般體溫越高、熱程越長，則病情越重。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。多數患者突然起病有畏冷、發熱，體溫39～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見，熱程多數為3～7天，少數達10天以上。
②腎損害：
主要表現尿蛋白陽性，鏡檢可發現管型等。
③毛細血管損害征：
主要表現為充血、出血和滲出水腫。
皮膚充血：主要見于顏面、頸、胸等部潮紅，重者呈酒醉貌。黏膜充血見于眼結膜、口腔的軟腭和咽部。
皮膚出血：多見于腋下及胸背部，常呈搔抓樣，條索點狀瘀點，黏膜出血常見于軟腭呈針尖樣出血點，眼結膜呈片狀出血。
滲出水腫征：主要表現在球結膜水腫，一般滲出水腫征越重，病情越重。輕者眼球轉動時球結膜似漣漪，重者球結膜呈水泡樣，甚至突出眼裂。部分患者出現眼瞼和臉部水腫，亦可出現腹水。
少數患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天，腰、臀部或注射部位出現大片瘀斑，可能為DIC所致，此是重癥表現。
④全身中毒癥：
多數患者出現全身酸痛、頭痛和腰痛。少數患者出現眼眶疼痛并以眼球轉動時為甚。頭痛、腰痛、眼眶痛一般稱為“三痛”。頭痛為腦血管擴張充血所致;腰痛為腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關;眼眶痛是眼球周圍組織水腫所致，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。
部分患者可出現嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經精神癥狀，此類患者多數發展為重型。
多數患者可以出現胃腸中毒癥狀，此類患者多系腸系膜局部極度充血和水腫所致。腹瀉可帶黏液和血，易誤診為腸炎或痢疾。出現如食欲減退、惡心、嘔吐、呃逆，亦可有腹痛、腹瀉。腹痛劇烈者，腹部有壓痛、反跳痛，易誤診為急腹癥而進行手術。
(2)低血壓休克期：
一般發生于第4～6病日，遲者可于第9病日左右出現。少數在熱退后發生休克，這是與細菌性感染不同之處。多數患者在發熱末期或熱退同時出現血壓下降。
低血壓或休克持續時間，其持續時間的長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關，短者數小時，長者可達6天以上，一般為1～3天。
少數頑固性休克患者，由于長期組織血流灌注不良，而出現發紺，并促使DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭的發生。此時患者出現呼吸急促，昏迷，抽搐和廣泛出血。
多數患者開始出現血容量不足時，能通過神經體液調節，使皮膚、內臟血管收縮，而維持正常血壓，此時由于兒茶酚胺分泌增加，可使心跳增快。當血容量繼續下降，則出現低血壓，甚至休克。此時出現臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細弱或不能觸及，尿量減少等。當大腦供血不足時，可出現煩躁、譫妄、神志恍惚。輕型患者可不發生低血壓或休克。
(3)少尿期：
少尿期是繼低血壓休克期而出現，少尿期一般發生于第5～8病日，持續時間短者1天，長者10余天，一般為2～5天。部分患者臨床上沒有明顯低血壓休克期，由發熱期直接進入少尿期。尿中有膜狀物排出者為重癥。少尿期的臨床表現為尿毒癥、酸中毒和水、電解質紊亂。嚴重患者可出現高血容量綜合征和肺水腫。亦有少尿期與低血壓休克期重疊者，此時應和腎前性少尿相鑒別。
一般認為尿量<500ml/24h為少尿，<50m1/24h為無尿。少數患者無明顯少尿而存在氮質血癥，稱為無少尿型腎功能不全，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重，只影響腎小球對肌酸酐和尿素氮的排泄。
①尿毒癥：
由于尿素氮和氨類刺激作用可出現厭食、惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉和口腔潰瘍等胃腸癥狀。常有頑固性呃逆，可出現頭昏、頭痛、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷、抽搐等神經癥狀。少數患者尚可出現顱內出血或其他內臟出血。
多數患者此期由于血小板減少和功能障礙，肝素類物質增加或DIC等而使出血現象加重。表現在皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、咯血、血尿和陰道出血。
②水和電解質紊亂：
由于水、鈉潴留，使組織水腫加重，患者可出現顏面、四肢水腫，甚至出現腹水。此期電解質紊亂主要是高血鉀，稀釋性低血鈉和低血鈣。低血鈉主要表現為頭昏、倦怠，嚴重者出現視力模糊和腦水腫癥狀。低血鈣可引起手足搐搦。少數患者亦可發生低血鉀和高血鎂。由于低血鉀和高血鉀均能引起心律失常，因此宜定期檢測血清鉀和心電圖予以鑒別。
③酸中毒：
由于酸性代謝物質的蓄積而出現代謝性酸中毒，表現為呼吸增快或庫斯莫爾(Kussmaul)大呼吸。
④高血容量綜合征：
表現為體表靜脈充盈，收縮壓增高，脈壓增大因而脈搏洪大。臉部脹滿和心率增快。
本期病情輕重與少尿持續時間和氮質血癥的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上，為高分解型腎衰竭，預后較差。
(4)多尿期：
多數患者少尿期后進入此期，少數患者可由發熱期或低血壓期轉入此期。多尿期一般出現在病程第9～14天，持續時間短者1天，長者可達數月之久。此期為新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加以尿素氮等潴留物質引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。根據尿量和氮質血癥情況可分為三期。
①移行期：
不少患者因并發癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。尿量由500ml/d增至2000ml/d，此期雖尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高，癥狀加重。
②多尿早期：
尿量超過2000ml/d，氮質血癥未見改善，癥狀仍重。
③多尿后期：
尿量超過3000ml/d，并逐日增加，氮質血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉。此期尿量可達4000～8000ml/d，少數可達15000ml/d以上。
此期若水和電解質補充不足或繼發感染，可發生繼發性休克，亦可發生低血鈉、低血鉀等癥狀。
(5)恢復期：
經多尿期后，尿量恢復為2000ml/d左右，精神、食欲基本恢復。一般尚需1～3個月，體力才能完全恢復。
少數患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。
2.臨床分型
根據發熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功損害嚴重程度的不同，臨床上可分為5型。
(1)輕型：
體溫39℃以下，中毒癥狀輕，腎損害輕，無休克和少尿;除出血點外無其他出血現象。
(2)中型：
體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結膜水腫，有明顯出血及少尿期，尿蛋白 ;病程中收縮壓低于12kPa(90mmHg)或脈壓小于3.5kPa(26mmHg)。
(3)重型：
體溫≥40 ℃，中毒癥及滲出征嚴重，可出現中毒性精神癥狀，并出現休克，有皮膚瘀斑和腔道出血。少尿持續5天以內或無尿2天以內;
(4)危重型：
在重型基礎上并出現以下之一情況者：
②難治性休克;
③有重要臟器出血;
④出現心力衰竭、肺水腫;
⑤嚴重繼發感染;
⑥少尿超出5天或無尿2天以上，BUN>42.84mmol/L;
(5)非典型：
發熱38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者。
二、診斷
臨床診斷依據：
1.流行病學資料
在發病季節，于發病前兩個月內曾到過疫區，或有與鼠類直接和間接接觸，食用鼠類污染的食物或有接觸帶病毒的實驗動物史。
2.癥狀
起病急，有發熱、頭痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。常依次出現低血壓、少尿及多尿現象。
3.體征
面、頸、上胸潮紅(即三紅)，重者似酒醉貌。眼結合膜和咽部充血，軟腭、腋下、前胸等部位可見出血點(點狀、條索狀、集簇狀)，并可伴有眼結合膜水腫及眼瞼、面部浮腫。腎區有叩擊痛。
4.實驗室檢查
(1)早期尿中出現蛋白，且迅速增多，有紅細胞、管型或膜狀物。
(2)血像：早期白細胞總數正常或偏低，隨著病程進展逐漸增高，淋巴細胞增多，并出現異型淋巴細胞，血小板數下降。
(3)血生化檢查：血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NPN)升高。
5.病程經過
病程中有發熱、低血壓、少尿、多尿及恢復期五期經過。不典型病例或經早期合理治療，可不出現低血壓或少尿期。
確診依據：經血或尿特異性抗原檢測陽性，血清特異性IgM抗體陽性或雙份血清特異性IgG抗體4倍增高者(間隔一周)
流行性出血熱的幾種特殊臨床表現(來源：《中外健康文摘》2010年第11期供稿文/牛中元)
流行性出血熱的典型病例診斷不難，但臨床表現特殊誤診率很高。我科近幾年來共收治45例，有特殊表現者16例，分為5個類型報告如下：
1 )臨床資料
1.1 腹型5例，本型可表現為急性胃腸炎型或急腹癥型(2例)。前者有明顯的嘔吐、腹瀉與腹痛;后者常有劇烈腹痛，腹部壓痛與反跳痛。本組誤診為膽囊炎和闌尾炎各1例，腹膜炎1例。典型病例：男，25歲。發熱伴腹痛、嘔吐與腹瀉5天人院。嘔吐頻數，稀水樣便，一日5～6次。 T37.8T：，BP9.3/6.7 kPa，面無充血，腹軟，滿腹輕壓痛。大便常規為粘液 WBC少許。擬診急性胃腸炎，經擴容、糾酸，血壓回升后發現眼球結膜充血，水腫，腋下有細小出血點。復查血：WBC40x109/L、N0.6、L 0.25、異淋巴0.12、血小板50x109/L;尿蛋白 ;BUN29.6mmol/L。診斷出血熱，轉科治療。多尿期最高日尿最達4460mm。
1.2 消化道大出血型 2例，在出血熱的不同病期，均可出現腔道出血，少數病例在病初即有上消化道大出血，并以此為主訴而就醫，易誤診為潰瘍癥、胃炎等。典型病例：男，18歲。發熱、頭痛4天，嘔血1天住內科。4天前因頭痛低熱服安乃近0.5 g，2天后熱退，但出現陣發性上腹痛伴惡心嘔吐，人院前有一天突然嘔血3次，約1000m1。T37.4℃、P136次，分、BPO，煩躁、面色蒼白，鞏膜無黃染，肝脾(-)，全腹壓痛，上腹為著。診斷上消化道大出血伴休克，藥物性及出血胃炎或潰瘍病所致。經抗休克、止血等治療后，血壓回升。次日查體時見球結膜水腫，兩腋下有抓痕樣出血點。復查血，WBC36x109，L，N0.78，L0.18，異形淋巴0.16，尿蛋白 ，RBC ，BUN24.5mmol/L。確診為出血熱轉入我科。
1.3 休克型肺炎：2例本型少見，但常因片面注意肺部體征而誤診。典型病例：男，45歲，畏寒發燒伴輕咳6天。137.3℃，BP0，煩躁，肢端及口唇發紺，面色蒼白，肺底部可聞及少許細濕羅音。血常規：WBC42x109，L，N0.8，IJ0.16，“幼粒”0.16。以休克型肺炎收治。入院后查體時見球結膜水腫，腋下可見針尖大小出血點;復查尿蛋白 ，RBC ;BUN23.6mmol/L。確認為出血熱轉入我科。
1.4 腦型1例，本型可表現為昏迷，抽搐(昏迷型)或煩躁不安，精神異常，木僵狀態等(精神型)，易與散發性病毒性腦炎混淆。病例：男，65歲，發燒，頭痛5天，哭笑無常，大小便失禁1天入院。T36.5℃，BPl4.7/9.3 kPa，神志朦朧，躁動不安，答非所問。頸軟，面充血，球結膜水腫，兩腋下可見針尖大小出血點，呈抓痕樣。復查血：WBC26x109，L，N0.65，L0.18，異形淋巴0.24，血小板6萬。尿蛋白 ，RBC ，BUN29.3 mmol/L。確診為出血熱轉入我科。治療3天后精神癥狀消失，第15天查出血熱抗體陽性。
1.5 敗血癥例6例，典型病例：男，27歲。因發燒伴全身酸痛7天，咳嗽，氣急，痰中帶血1天入院。病前1個月有皮膚擦傷史。T38.4℃，BPl7.3/12kPa，兩肺可聞及濕羅音。血常規：WBC24x109，L，N0.84，IJD.16。胸片示兩肺散在性斑片狀云絮影。擬診金黃色葡萄球菌敗血癥(金葡敗)并發肺炎。入院后查體發現眼球結膜水腫，兩腋下可見細小出血點。復查血：WBC26x109， L，N0.63，IJD.3，異淋巴0.07。尿蛋白 t，R.BC 。BUN30.7nmaol/L。確診為出血熱并發肺水腫。轉科治療，在病期尿中排出膜狀物，多尿期最高日尿量達6500ml。
2 )討論
本病早期甚易與敗血癥，尤其金葡菌敗血癥混淆。筆者認為以下幾點有助于早期鑒別診斷：
①金葡菌敗血癥發病前數天(大多在一周內)常有外傷感染或瘡癤擠壓史。
②金葡菌敗血癥高熱時可有全身性皮膚潮紅，有別于出血熱的“三紅征”。
③金葡菌敗血癥時全身肌肉關節酸痛不同于出血熱的“三痛”。后者尚有特殊的球結膜水腫。
④出血熱時多見于兩腋下有針尖大小、呈條索狀或抓痕樣出血點與金葡菌敗血癥常出現于胸、腹、背及四肢的形態較大的瘀點有所不同。且后者常有蕁麻疹，膿皰疹等多形性皮疹。
⑤出血熱時蛋白尿一般在 以上，并常在短期內呈跳躍性增加;而金葡菌敗血癥時則不常出現，或僅 - 。且前者早期每有腎功能及放射性腎圖異常。
⑥異常淋巴細胞的出現是出血熱的特征性改變。
⑦出血熱的熱程很少>10天，且熱退病情反而加重;如熱程>2周，則有利有敗血癥診斷。
⑧有條件時，可作出血熱抗體測定，陽性者即可確診。
