一、癥狀
1.電解質(zhì)、酸堿代謝失常
1)水代謝：
表現(xiàn)：
早期：濃縮功能減退，尿量不減少或反而增多。
晚期：尿量減少。
終末期：可發(fā)展到無尿。
注意事項(xiàng)：
水分?jǐn)z入過少時(shí)，易引起體內(nèi)水分不足。
攝入過多時(shí)，易在體內(nèi)潴留并形成稀釋性低鈉血癥。
2)酸堿平衡：
早期：腎小管合成氨的代償能力高未全喪失，可動(dòng)員體內(nèi)其他緩沖系統(tǒng)來代償代謝性酸中毒。
后期：腎小球?yàn)V過率GFR<20ml/min時(shí)，腎臟排泄有機(jī)酸、排氨能力下降，引起酸中毒。
注意事項(xiàng)：血pH<7.25時(shí)要警惕合并酮癥酸中毒。
3)鈉代謝：
可以維持鈉正常平衡一段時(shí)間，這與健存腎單位及利鈉激素等體液因子有關(guān)。
①鈉消耗型：鹽分丟失型腎病因細(xì)胞外液的縮小，低血壓等等原因丟失鈉，集合管不能吸收運(yùn)輸過來足夠量的鈉鹽而出現(xiàn)低鈉。
②鈉潴留型：攝入鈉過多時(shí)，不能正常排泄以致鈉潴留。導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞外容量增加，可引起高血壓、肺充血與心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭。
(4)鉀代謝：
有高鉀血癥趨勢(shì)，但總體鉀的存儲(chǔ)量仍降低。
原因：與細(xì)胞內(nèi)鉀的積聚與Na -K -ATP酶活力下降有關(guān)。
高鉀血癥可隨手術(shù)、外傷、麻醉、輸血、酸中毒、突然更改飲食等而加劇。
(5)其他電解質(zhì)：
腎小球?yàn)V過率GFR<20ml/min時(shí)，血鎂可升高，尿排泄鎂減少。當(dāng)血鎂>2mmol/L，有臨床癥狀時(shí)用排鈉利尿劑，促鎂排出，糾正脫水，必要時(shí)給透析療法。
腎小球?yàn)V過率GFR<20ml/min時(shí)，血磷升高較明顯，病情進(jìn)展至腎臟排磷進(jìn)一步減少。
血氯濃度升高：患者人不能充分排泄氯離子。高氯血癥與鈉濃度成正比。
血鈣濃度降低：患者腸道鈣的吸收能力下降，引起低血鈣，出現(xiàn)抽搐。可口服活性維生素D可提高血鈣濃度。
2.血管系統(tǒng)
(1)高血壓：
原因：
①腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活躍，腎素分泌過多。
②腎小球?yàn)V過率GFR下降、一氧化氮分泌減少：使VDML血管減低的髓脂質(zhì)下降，引起細(xì)胞外容量增加，心搏出量增加，繼而外周阻力增加，血管壁增厚。
(2)心肌病：
表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大，有不同程度的心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化、草酸鹽沉積，心輸出量減少，各種心律失常。
可在晚期出現(xiàn)。
(3)心包炎：
尿毒性心包炎屬纖維性心包炎。
原因：似由不明的生化物質(zhì)、尿酸沉積及代謝異常引起。
表現(xiàn)：有滲出、出血，可聞及心包摩擦音，偶發(fā)生心包填塞。
3.血液系統(tǒng)
(1)貧血：
正血色素、正細(xì)胞性貧血。腎功能減退會(huì)加劇。
原因：
1)紅細(xì)胞壽命縮短，飲食中鐵、葉酸攝入不足等因素。
2)與腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少有關(guān)。
(2)出血傾向：
鼻出血：損傷后出血不止。
消化道出血：黏膜有彌散性小出血點(diǎn)，炎癥、潰瘍引起。與出血時(shí)間延長、血小板功能異常、黏附聚集能力降低、第三因子釋放減少有關(guān)。
(3)其他：
中性粒細(xì)胞趨化性改變，淋巴細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。
4.胃腸系統(tǒng)
胃納減退，常見有嘔吐、惡心等癥狀，加重了水、鹽代謝及酸堿平衡紊亂，負(fù)氮平衡加劇，對(duì)鈣的吸收下降。
5.精神神經(jīng)癥狀
失眠、乏力、激惹、壓抑、記憶力減退，或反抗心理行為。
周圍神經(jīng)癥狀：痛性肢體麻痹，深腱反射消失，肌肉軟弱、痙攣甚至感覺消失。這些癥狀與體內(nèi)中分子物質(zhì)積聚有關(guān)。
尿毒癥伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：腦細(xì)胞鈣離子濃度增高，出現(xiàn)不正常腦電圖。臨床可有譫妄、木僵，甚至昏迷。
6.糖、蛋白、脂肪代謝障礙
腎臟清除胰島素能力減退，血中胰島素升高。
出現(xiàn)負(fù)氮平衡，血漿及細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸譜異常及低白蛋白血癥。
血甘油三酯增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。
7.其他
患者營養(yǎng)不良，免疫功能低下，易出現(xiàn)各種感染。
患兒因攝入不足及內(nèi)分泌紊亂等因素，可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩或發(fā)生腎性佝僂病。
GFR降到一定程度時(shí)尿素分泌增加、排出減少，可有高尿素血癥、高尿酸血癥，皮膚有瘙癢伴色素沉著，身上散發(fā)一股尿毒癥臭味。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.慢性腎衰分期診斷
1)腎功能不全代償期：
GFR剩余50%～80%，血肌酐為110～177μmol/L(1.2～2mg/dl)。
癥狀：無臨床癥狀。
2)腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期)：
GFR剩余25%～50%，血肌酐為178～445μmol/L(2～5mg/dl)。
癥狀：可有輕度貧血、酸中毒、夜尿、乏力。
3)腎功能衰竭期(尿毒癥期)：
GFR剩余10%～25%，血肌酐為446～707μmol/L(5～8mg/dl)。
癥狀：有明顯消化道癥狀及貧血體征，可有代謝性酸中毒及鈣、磷代謝異常。
4)終末期腎病：
GFR剩余小于10%，血肌酐大于等于708μmol/L(8mg/dl)。
癥狀：有各種尿毒癥癥狀，包括消化、神經(jīng)、心血管各系統(tǒng)功能異常，水、鹽代謝紊亂，酸、堿失衡明顯，嚴(yán)重貧血等。
2.明確原發(fā)病診斷
引起CRF病因多種，需經(jīng)仔細(xì)的體檢，尿液檢查(包括比重)，血生化腎功能等測(cè)定以及時(shí)檢出CRF，并盡量尋找病因。
例如：
泌尿系先天性畸形的腎發(fā)育不良，多囊腎，遺傳性疾病如Alport綜合征引起的腎衰：發(fā)病年齡較早。1～2歲即出現(xiàn)癥狀。常無水腫，以身材矮小，腎性骨病較多見。
腎小球疾病引起的腎衰：多見于5歲以上兒童，可伴貧血、高血壓、水腫，有中等量蛋白尿，血尿、低比重尿，或合并繼發(fā)性尿路感染。
