三度房室傳導(dǎo)阻滯癥狀診斷

　　 （一）癥狀

　　 1.臨床表現(xiàn)

完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導(dǎo)阻滯以暫時性的較多。男性患者較女性多。

　　完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀及血流動力學(xué)變化取決于心室率減慢的程度及心肌的病變與功能狀態(tài)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，心房與心室的時相關(guān)系分離，心房對心室收縮的輔助泵作用喪失，導(dǎo)致心排血量下降。在先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯中，心室節(jié)奏點常在房室束分叉以上，心室率較快，并且能隨著體力活動而增加。心肌功能較好，心排血量容易增大，所以這類患者常無明顯癥狀。在后天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，大多數(shù)在休息時可無癥狀，或有心悸感。在體力活動時可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過于緩慢，尤其是心臟同時有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達60%)、阿-斯綜合征。由于舒張期心室充盈量與每搏量的增大，可出現(xiàn)脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴大。

　　急性心肌梗死時伴發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)有其特點：急性心肌梗死時血流動力學(xué)障礙的程度，取決于梗死的部位、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的速度、心室起搏點的部位與心室率。下壁梗死并發(fā)三度房室阻滯，如是由一度或二度文氏型房室傳導(dǎo)阻滯逐漸發(fā)展來的，心室率不是過于緩慢，可不引起臨床病情惡化。相反，多數(shù)前壁梗死并發(fā)三度房室阻滯時，可出現(xiàn)低血壓、休克及嚴(yán)重左心衰竭。不論前壁或下壁梗死，若突然出現(xiàn)QRS波增寬，心室率過于緩慢，低于40次/min以下的三度房室阻滯者，皆易誘發(fā)心室停搏或室性心動過速或心室顫動。前壁比下壁心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病死率要高2倍。但當(dāng)下壁合并右心室心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，因右心室對左心室的充盈作用減低，而使心排血量進一步下降，血流動力學(xué)障礙加重，病死率明顯增加。急性心肌梗死并發(fā)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯大多為暫時性的，僅少數(shù)患者于梗死后永不恢復(fù)。

　　心電圖中心室率慢、QRS波增寬明顯者特別容易發(fā)生暈厥或心力衰竭。

　　完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的第1心音輕重不等，有時特別響，如開炮音，這是由于心房和心室收縮時間的相互關(guān)系經(jīng)常有變動所致。

　　2.臨床分類

　　(1)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

多數(shù)與先天性心臟病并存，與房室結(jié)、希氏束及其束支發(fā)育不全或存在缺陷有關(guān)。當(dāng)合并復(fù)雜的心臟畸形、逸搏心律的QRS波寬大畸形及Q-T間期延長者，提示預(yù)后不良。先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者大部分無癥狀。但也有一部分患者日后可出現(xiàn)暈厥而需安置起搏器，少數(shù)可發(fā)生猝死。逸搏點對阿托品的反應(yīng)和房室交接性逸搏恢復(fù)時間有助于估計患者可能出現(xiàn)的癥狀及預(yù)后。

　　(2)急性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

由急性心肌梗死、藥物、心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和導(dǎo)管消融等損傷所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常是暫時性的。約有10%的病例阻滯可在希氏束，逸搏點常位于束支-浦氏纖維內(nèi)，頻率<4次/min，且不恒定，QRS波常寬大畸形。這種損傷常是不可逆的，需要安置起搏器。原有希-浦系統(tǒng)病變者，在應(yīng)用某些抗心律失常藥，特別是抑制鈉快通道的藥物，如利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺后，可以出現(xiàn)二度或三度希-浦系統(tǒng)阻滯。外科手術(shù)治療主動脈瓣病變和室間隔缺損時，容易損傷希氏束，其術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高。原有左束支阻滯的患者，在進行右心導(dǎo)管檢查時，可由于產(chǎn)生右束支阻滯而導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。在大多數(shù)病例心導(dǎo)管所致的束支損傷是暫時的，數(shù)小時后即可恢復(fù)。射頻或直流電消融治療快速性心律失常時，當(dāng)導(dǎo)管消融靠近房室結(jié)時，同樣可產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

　　(3)慢性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

通常見于不同病因所致的廣泛心肌瘢痕形成，尤其是動脈硬化、擴張型心肌病和高血壓病，特發(fā)性心臟纖維支架硬化癥(Lev病)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維性變(Lenegre病)可以導(dǎo)致慢性進行性加重的束支及分支阻滯。二尖瓣及主動脈瓣環(huán)鈣化、退行性變、狹窄、鈣化的二葉主動脈瓣亦可引起嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，且主要累及希氏束近端。其他一些疾病，如結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血色病、遺傳性神經(jīng)肌肉疾病、梅毒、甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進或低下)以及房室結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可引起慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。這些阻滯趨向于永久性，常需置入人工心臟起搏器。

　　 （二）診斷

　　1.根據(jù)病史、臨床癥狀、體征。

　　2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)在完全性房室脫節(jié)中尋找完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

　　(2)根據(jù)P(P′、 F、 f)波的頻率、出現(xiàn)時相與QRS形態(tài)、時間、頻率進行比較，P與QRS無關(guān)系，心室率<60次/min，初步鑒別完全性房室脫節(jié)是阻滯性的，還有干擾性的，或阻滯與干擾并存，是以干擾為主，還是以阻滯為主。大多數(shù)P波位于T波之后至下一個P波之后的一定時間仍不能下傳者，可確診完全性房室傳導(dǎo)阻滯。