高脂蛋白血癥癥狀診斷
一、癥狀
高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：一方面是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤;另一方面脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和外周血管病等。由于高脂血癥時黃色瘤的發(fā)生率并不十分高，動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展則需要相當(dāng)長的時間，所以多數(shù)高脂血癥患者并無任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)。而患者的高脂血癥則常常是在進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)(測定血膽固醇和三酰甘油)時被發(fā)現(xiàn)的。
1.臨床測定血漿(清)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)濃度升高，高密度脂蛋白膽固醇(HCL)低下。
2.脂質(zhì)在全身的沉積表現(xiàn)
(1)黃色瘤(xanthoma)：
是一種異常的局限性皮膚隆凸起，其顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)又名黃色瘤細(xì)胞所致。根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、發(fā)生部位，一般可分為下列6種：
①肌腱黃色瘤(tendon xanthoma)：是一種特殊類型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常見于跟腱、手或足背伸側(cè)肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓或卵圓形質(zhì)硬皮下結(jié)節(jié)，與其上皮膚粘連，邊界清楚。這種黃色瘤常是家族性高膽固醇血癥的較為特征性的表現(xiàn)。
②掌皺紋黃色瘤(palmar creases xanthoma)：是一種發(fā)生在手掌部的線條狀扁平黃色瘤，呈橘黃色輕度凸起，分布于手掌及手指間皺褶處。此種黃色瘤對診斷家族性異常β-脂蛋白血癥有一定的價值。
③結(jié)節(jié)性黃色瘤(tuberous xanthoma)：發(fā)展緩慢，好發(fā)于身體的伸側(cè)，如肘、膝、指節(jié)伸處以及髖、踝、臀等部位。為圓形狀結(jié)節(jié)，其大小不一，邊界清楚。早期質(zhì)地較柔軟，后期由于纖維化，質(zhì)地變硬。此種黃色瘤主要見于家族性異常β-脂蛋白血癥或家族性高膽固醇血癥。
④結(jié)節(jié)疹性黃色瘤(tuberous eruptive xanthoma)：好發(fā)于肘部四肢伸側(cè)和臀部，皮損常在短期內(nèi)成批出現(xiàn)。呈結(jié)節(jié)狀有融合趨勢，疹狀黃色瘤常包繞著結(jié)節(jié)狀黃色瘤。瘤的皮膚呈橘黃色，常伴有炎性基底。這種黃色瘤主要見于家族性異常β-脂蛋白血癥。
⑤疹性黃色瘤(eruptive xanthoma)：表現(xiàn)為針頭或火柴頭大小丘疹，橘黃或棕黃色伴有炎性基底。有時口腔黏膜也可受累。主要見于高三酰甘油血癥。
⑥扁平黃色瘤(xanthelasma)：見于瞼周，又有瞼黃色瘤之稱，是較為常見的一種黃色瘤。表現(xiàn)為眼瞼周圍處發(fā)生橘黃色略高出皮面的扁平丘疹狀或片狀瘤，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。泛發(fā)可波及面、頸、軀干和肢體，為扁平淡黃色或棕黃色丘疹，幾毫米至數(shù)厘米大小。此種黃色瘤常見于各種高脂血癥，但也可見于血脂正常者。
上述不同形態(tài)的黃色瘤可見于不同類型的高脂血癥，而在同一類型的高脂血癥者又可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤。經(jīng)有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。
(2)脂性角膜弓：
角膜弓(cornealarcus)又稱老年環(huán)，若見于40歲以下者，則多伴有高脂血癥，以家族性高膽固醇血癥為多見，但特異性并不很強(qiáng)。
(3)高脂血癥眼底(retinal lipemia)改變：
是由于富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起光散射所致，常常是嚴(yán)重的高三酰甘油血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。
此外，嚴(yán)重的高膽固醇血癥尤其是純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，不過這種情況較為罕見，且關(guān)節(jié)炎多為自限性。
嚴(yán)重的高三酰甘油血癥還可引起急性胰腺炎，應(yīng)該引起注意。
3.動脈粥樣硬化病變
(1)主動脈粥樣硬化：
病變多見于主動脈后壁和其分支開口處，以腹主動脈最重，胸主動脈次之，升主動脈最輕，前述的各種病變均可見到。與梅毒性主動脈炎的動脈瘤相反，主動脈AS的動脈瘤主要見于腹主動脈，可于腹部觸及搏動性的腫塊，聽到雜音，并可因其破裂發(fā)生致命性大出血。由于主動脈壁彈性降低，患者的收縮壓升高，脈壓增寬，橈動脈觸診可類似促脈。
(2)冠狀動脈粥樣硬化：
參見冠心病。
(3)頸動脈及腦動脈粥樣硬化：
病變最常見于頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、大腦中動脈和Willis環(huán)。纖維斑塊和粥樣斑塊常導(dǎo)致管腔狹窄，并可因復(fù)合病變而加重狹窄甚至形成閉塞。動脈瘤多見于Willis環(huán)部。長期供血不足可致腦實(shí)質(zhì)萎縮，表現(xiàn)為腦回變窄，皮質(zhì)變薄，腦溝變寬變深，腦重量減輕。患者可有智力及記憶力減退，精神變態(tài)，甚至癡呆。急速的供血中斷可致腦梗死(腦軟化)。動脈及小的動脈瘤破裂可引起腦出血及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(4)腎動脈粥樣硬化：
病變最常累及腎動脈開口處及其主干近側(cè)端，亦可累及葉間動脈和弓形動脈。常因斑塊所致之管腔狹窄而引起頑固性腎血管性高血壓;亦可因斑塊合并血栓形成致腎組織梗死，引起腎區(qū)疼痛、無尿及發(fā)熱。梗死灶機(jī)化后遺留較大瘢痕，多個瘢痕可致腎臟縮小，稱為AS性固縮腎。
(5)四肢動脈粥樣硬化：
病變以下肢動脈為重。當(dāng)較大動脈管腔明顯狹窄時，可因供血不足致耗氧量增加時(如行走)可引起疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，再走時再次出現(xiàn)劇痛，即所謂間歇性跛行。當(dāng)動脈管腔完全阻塞側(cè)支循環(huán)又不能代償時，引起足趾部干性壞疽。
(6)腸系膜動脈粥樣硬化：
腸系膜動脈因病變狹窄甚至阻塞時，患者有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。如引起腸梗死，可有便血、麻痹性腸梗阻及休克等癥狀。
血脂高于正常人上限即為高脂血癥。有多種分類方法，主要有4種。
二、診斷
1.高脂血癥的分類
(1)高脂蛋白血癥表型分類：
目前國際上通用的是以Fredrickson工作為基礎(chǔ)經(jīng)WHO修訂的分類系統(tǒng)，主要是基于各種血漿脂蛋白升高的程度不同而進(jìn)行分型。該分類法不包括病因?qū)W，故稱為表型分類。高脂蛋白血癥可分為5型(連亞型在內(nèi)，可分6型)(表3)。
(2)臨床分類：
①高膽固醇血癥：血清TC水平升高。
②高三酰甘油血癥：血清TG水平升高。
③混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均升高。
④低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。
(3)病因分類：
①原發(fā)性高脂血癥。
②繼發(fā)性高脂血癥：常見的病因?yàn)?a >糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。
(4)基因分類：
隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)一部分高脂血癥患者存在單一或多個遺傳基因的缺陷，多具有家族基因聚集性，有明顯的遺傳傾向，臨床上稱為家族性高脂血癥(包含家族性高膽固醇血癥;家族性載脂蛋白B100缺陷癥;家族性混合型高脂血癥;家族性異常β-脂蛋白血癥等)。
2.調(diào)脂對象的檢出
應(yīng)接受血脂檢查的對象：美國國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組指南Ⅲ(ATPⅢ)中推薦在人群中進(jìn)行血脂譜篩查，包括空腹總TC、LDL-C、HDL-C、TG。我國由于人力物力的限制，采取人群血脂普查有困難，以下作為應(yīng)接受血脂檢查的對象：
(1)已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。
(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史者。
(3)有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。
(5)有家族性高脂血癥者。以下可考慮作為接受血脂檢查的對象：
①40歲以上男性;
②絕經(jīng)期后女性。
3.結(jié)果的判斷
目前國際尚無一個統(tǒng)一的正常值。我國人群血脂水平TC、TG都較歐美人群低，其正常值不同于歐美。現(xiàn)將中國血脂防治建議和美國膽固醇教育計(jì)劃委員會成人治療組(ATP)所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分別列于表4和表5。
4.應(yīng)接受調(diào)脂治療的人群
(1)有血脂異常的人，從預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)看，都需要調(diào)脂。
(2)根據(jù)高脂血癥發(fā)生的原因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常，可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原貯積癥等。原發(fā)性高脂血癥即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致。這兩類血脂異常都需調(diào)脂，但繼發(fā)性血脂異常不僅需調(diào)脂而且需要治療原發(fā)病。
(3)冠心病及冠心病同等危險因素均是調(diào)脂治療重點(diǎn)對象。具有冠心病同等危險的情況稱為冠心病等危癥。有3種情況屬冠心病等危癥：
①有其他臨床表現(xiàn)的動脈粥樣硬化(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病等)。
②糖尿病。
③存在多項(xiàng)危險因素且預(yù)計(jì)10年冠心病危險性>20%。特別強(qiáng)調(diào)的是，ATPⅢ將糖尿病視為冠心病等危癥，要求對糖尿病如同對待冠心病一樣要進(jìn)行強(qiáng)化降LDL-C治療。
