高脂蛋白血癥癥狀診斷
一、癥狀
高脂血癥的臨床表現(xiàn)主要包括兩大方面：一方面是脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤;另一方面脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化，產(chǎn)生冠心病和外周血管病等。由于高脂血癥時(shí)黃色瘤的發(fā)生率并不十分高，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展則需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，所以多數(shù)高脂血癥患者并無(wú)任何癥狀和異常體征發(fā)現(xiàn)。而患者的高脂血癥則常常是在進(jìn)行血液生化檢驗(yàn)(測(cè)定血膽固醇和三酰甘油)時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。
1.臨床測(cè)定血漿(清)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL)濃度升高，高密度脂蛋白膽固醇(HCL)低下。
2.脂質(zhì)在全身的沉積表現(xiàn)
(1)黃色瘤(xanthoma)：
是一種異常的局限性皮膚隆凸起，其顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀，質(zhì)地一般柔軟。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)又名黃色瘤細(xì)胞所致。根據(jù)黃色瘤的形態(tài)、發(fā)生部位，一般可分為下列6種：
①肌腱黃色瘤(tendon xanthoma)：是一種特殊類(lèi)型的結(jié)節(jié)狀黃色瘤，發(fā)生在肌腱部位，常見(jiàn)于跟腱、手或足背伸側(cè)肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處。為圓或卵圓形質(zhì)硬皮下結(jié)節(jié)，與其上皮膚粘連，邊界清楚。這種黃色瘤常是家族性高膽固醇血癥的較為特征性的表現(xiàn)。
②掌皺紋黃色瘤(palmar creases xanthoma)：是一種發(fā)生在手掌部的線(xiàn)條狀扁平黃色瘤，呈橘黃色輕度凸起，分布于手掌及手指間皺褶處。此種黃色瘤對(duì)診斷家族性異常β-脂蛋白血癥有一定的價(jià)值。
③結(jié)節(jié)性黃色瘤(tuberous xanthoma)：發(fā)展緩慢，好發(fā)于身體的伸側(cè)，如肘、膝、指節(jié)伸處以及髖、踝、臀等部位。為圓形狀結(jié)節(jié)，其大小不一，邊界清楚。早期質(zhì)地較柔軟，后期由于纖維化，質(zhì)地變硬。此種黃色瘤主要見(jiàn)于家族性異常β-脂蛋白血癥或家族性高膽固醇血癥。
④結(jié)節(jié)疹性黃色瘤(tuberous eruptive xanthoma)：好發(fā)于肘部四肢伸側(cè)和臀部，皮損常在短期內(nèi)成批出現(xiàn)。呈結(jié)節(jié)狀有融合趨勢(shì)，疹狀黃色瘤常包繞著結(jié)節(jié)狀黃色瘤。瘤的皮膚呈橘黃色，常伴有炎性基底。這種黃色瘤主要見(jiàn)于家族性異常β-脂蛋白血癥。
⑤疹性黃色瘤(eruptive xanthoma)：表現(xiàn)為針頭或火柴頭大小丘疹，橘黃或棕黃色伴有炎性基底。有時(shí)口腔黏膜也可受累。主要見(jiàn)于高三酰甘油血癥。
⑥扁平黃色瘤(xanthelasma)：見(jiàn)于瞼周，又有瞼黃色瘤之稱(chēng)，是較為常見(jiàn)的一種黃色瘤。表現(xiàn)為眼瞼周?chē)幇l(fā)生橘黃色略高出皮面的扁平丘疹狀或片狀瘤，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。泛發(fā)可波及面、頸、軀干和肢體，為扁平淡黃色或棕黃色丘疹，幾毫米至數(shù)厘米大小。此種黃色瘤常見(jiàn)于各種高脂血癥，但也可見(jiàn)于血脂正常者。
上述不同形態(tài)的黃色瘤可見(jiàn)于不同類(lèi)型的高脂血癥，而在同一類(lèi)型的高脂血癥者又可出現(xiàn)多種形態(tài)的黃色瘤。經(jīng)有效的降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。
(2)脂性角膜弓：
角膜弓(cornealarcus)又稱(chēng)老年環(huán)，若見(jiàn)于40歲以下者，則多伴有高脂血癥，以家族性高膽固醇血癥為多見(jiàn)，但特異性并不很強(qiáng)。
(3)高脂血癥眼底(retinal lipemia)改變：
是由于富含三酰甘油的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動(dòng)脈上引起光散射所致，常常是嚴(yán)重的高三酰甘油血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。
此外，嚴(yán)重的高膽固醇血癥尤其是純合子家族性高膽固醇血癥可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎，不過(guò)這種情況較為罕見(jiàn)，且關(guān)節(jié)炎多為自限性。
嚴(yán)重的高三酰甘油血癥還可引起急性胰腺炎，應(yīng)該引起注意。
3.動(dòng)脈粥樣硬化病變
(1)主動(dòng)脈粥樣硬化：
病變多見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁和其分支開(kāi)口處，以腹主動(dòng)脈最重，胸主動(dòng)脈次之，升主動(dòng)脈最輕，前述的各種病變均可見(jiàn)到。與梅毒性主動(dòng)脈炎的動(dòng)脈瘤相反，主動(dòng)脈AS的動(dòng)脈瘤主要見(jiàn)于腹主動(dòng)脈，可于腹部觸及搏動(dòng)性的腫塊，聽(tīng)到雜音，并可因其破裂發(fā)生致命性大出血。由于主動(dòng)脈壁彈性降低，患者的收縮壓升高，脈壓增寬，橈動(dòng)脈觸診可類(lèi)似促脈。
(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：
參見(jiàn)冠心病。
(3)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化：
病變最常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。纖維斑塊和粥樣斑塊常導(dǎo)致管腔狹窄，并可因復(fù)合病變而加重狹窄甚至形成閉塞。動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于Willis環(huán)部。長(zhǎng)期供血不足可致腦實(shí)質(zhì)萎縮，表現(xiàn)為腦回變窄，皮質(zhì)變薄，腦溝變寬變深，腦重量減輕。患者可有智力及記憶力減退，精神變態(tài)，甚至癡呆。急速的供血中斷可致腦梗死(腦軟化)。動(dòng)脈及小的動(dòng)脈瘤破裂可引起腦出血及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
(4)腎動(dòng)脈粥樣硬化：
病變最常累及腎動(dòng)脈開(kāi)口處及其主干近側(cè)端，亦可累及葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈。常因斑塊所致之管腔狹窄而引起頑固性腎血管性高血壓;亦可因斑塊合并血栓形成致腎組織梗死，引起腎區(qū)疼痛、無(wú)尿及發(fā)熱。梗死灶機(jī)化后遺留較大瘢痕，多個(gè)瘢痕可致腎臟縮小，稱(chēng)為AS性固縮腎。
(5)四肢動(dòng)脈粥樣硬化：
病變以下肢動(dòng)脈為重。當(dāng)較大動(dòng)脈管腔明顯狹窄時(shí)，可因供血不足致耗氧量增加時(shí)(如行走)可引起疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，再走時(shí)再次出現(xiàn)劇痛，即所謂間歇性跛行。當(dāng)動(dòng)脈管腔完全阻塞側(cè)支循環(huán)又不能代償時(shí)，引起足趾部干性壞疽。
(6)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化：
腸系膜動(dòng)脈因病變狹窄甚至阻塞時(shí)，患者有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。如引起腸梗死，可有便血、麻痹性腸梗阻及休克等癥狀。
血脂高于正常人上限即為高脂血癥。有多種分類(lèi)方法，主要有4種。
二、診斷
1.高脂血癥的分類(lèi)
(1)高脂蛋白血癥表型分類(lèi)：
目前國(guó)際上通用的是以Fredrickson工作為基礎(chǔ)經(jīng)WHO修訂的分類(lèi)系統(tǒng)，主要是基于各種血漿脂蛋白升高的程度不同而進(jìn)行分型。該分類(lèi)法不包括病因?qū)W，故稱(chēng)為表型分類(lèi)。高脂蛋白血癥可分為5型(連亞型在內(nèi)，可分6型)(表3)。
(2)臨床分類(lèi)：
①高膽固醇血癥：血清TC水平升高。
②高三酰甘油血癥：血清TG水平升高。
③混合型高脂血癥：血清TC與TG水平均升高。
④低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。
(3)病因分類(lèi)：
①原發(fā)性高脂血癥。
②繼發(fā)性高脂血癥：常見(jiàn)的病因?yàn)?a >糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等。
(4)基因分類(lèi)：
隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)一部分高脂血癥患者存在單一或多個(gè)遺傳基因的缺陷，多具有家族基因聚集性，有明顯的遺傳傾向，臨床上稱(chēng)為家族性高脂血癥(包含家族性高膽固醇血癥;家族性載脂蛋白B100缺陷癥;家族性混合型高脂血癥;家族性異常β-脂蛋白血癥等)。
2.調(diào)脂對(duì)象的檢出
應(yīng)接受血脂檢查的對(duì)象：美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組指南Ⅲ(ATPⅢ)中推薦在人群中進(jìn)行血脂譜篩查，包括空腹總TC、LDL-C、HDL-C、TG。我國(guó)由于人力物力的限制，采取人群血脂普查有困難，以下作為應(yīng)接受血脂檢查的對(duì)象：
(1)已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者。
(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史者。
(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。
(5)有家族性高脂血癥者。以下可考慮作為接受血脂檢查的對(duì)象：
①40歲以上男性;
②絕經(jīng)期后女性。
3.結(jié)果的判斷
目前國(guó)際尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的正常值。我國(guó)人群血脂水平TC、TG都較歐美人群低，其正常值不同于歐美。現(xiàn)將中國(guó)血脂防治建議和美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組(ATP)所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)分別列于表4和表5。
4.應(yīng)接受調(diào)脂治療的人群
(1)有血脂異常的人，從預(yù)防冠心病的觀點(diǎn)看，都需要調(diào)脂。
(2)根據(jù)高脂血癥發(fā)生的原因可分為原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常，可引起血脂升高的系統(tǒng)性疾病有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原貯積癥等。原發(fā)性高脂血癥即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常，往往由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致。這兩類(lèi)血脂異常都需調(diào)脂，但繼發(fā)性血脂異常不僅需調(diào)脂而且需要治療原發(fā)病。
(3)冠心病及冠心病同等危險(xiǎn)因素均是調(diào)脂治療重點(diǎn)對(duì)象。具有冠心病同等危險(xiǎn)的情況稱(chēng)為冠心病等危癥。有3種情況屬冠心病等危癥：
①有其他臨床表現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化(周?chē)鷦?dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病等)。
②糖尿病。
③存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素且預(yù)計(jì)10年冠心病危險(xiǎn)性>20%。特別強(qiáng)調(diào)的是，ATPⅢ將糖尿病視為冠心病等危癥，要求對(duì)糖尿病如同對(duì)待冠心病一樣要進(jìn)行強(qiáng)化降LDL-C治療。
