急性感染性心內(nèi)膜炎癥狀診斷

一、癥狀

　　本病常有以下特點(diǎn)：

　　1.急性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn)

　　(1)常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。

　　(2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。

　　(3)心臟方面：短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音，且性質(zhì)多變，粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動(dòng)脈瓣和(或)三尖瓣，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。

　　(4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

　　2.急性感染性心內(nèi)膜炎的特殊類型

　　(1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%～3.1%，雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術(shù)后高，主動(dòng)脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生，術(shù)前瓣膜已有感染性心內(nèi)膜炎者更易發(fā)病。機(jī)械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近，但術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，機(jī)械瓣感染的危險(xiǎn)更高。

　　臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時(shí)間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。早期是指術(shù)后60天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，其病原微生物主要為葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術(shù)后60天以后發(fā)病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會(huì)感染所致(晚期)。但事實(shí)上，許多在術(shù)后60天～1年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發(fā)病，而術(shù)后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。

　　人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不同。機(jī)械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害，并易于擴(kuò)展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機(jī)械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。

　　人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似，但瓣膜置換術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。

　　(2)右心感染性心內(nèi)膜炎(right heart infective endocarditis，RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見于靜脈藥癮者，其他少見的原因有右心導(dǎo)管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜脈藥癮者每年患感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性達(dá)2%～5%，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后病人。臨床上右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)：

①風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜;

②右心壓力低于左心，瓣膜內(nèi)皮不易受損;

③右心血氧含量低，不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守?zé)o菌操作有關(guān)。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動(dòng)脈瓣。多數(shù)病例發(fā)病前有靜脈藥癮史，少數(shù)病前有右心導(dǎo)管檢查或先心病等病史?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和(或)肺動(dòng)脈瓣反流性雜音，心臟擴(kuò)大或右心衰竭不常見。部分病例可同時(shí)合并左心感染性心內(nèi)膜炎，可同時(shí)伴有體動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)。

　　(3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycotic endocarditis，ME)：近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增多趨勢(shì)，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內(nèi)膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見。真菌和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎一樣，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)均可見于真菌性心內(nèi)膜炎，但真菌性心內(nèi)膜炎可有以下特點(diǎn)：

①多發(fā)生于年老體弱、長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補(bǔ)或換置術(shù)后，長(zhǎng)期插有靜脈導(dǎo)管或?qū)蛘?

②抗生素治療無效甚至惡化，多次血培養(yǎng)陰性：

③病程長(zhǎng)，可達(dá)半年或1年，常有大動(dòng)脈特別是下肢動(dòng)脈栓塞;

④可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎：

⑤全身性真菌感染的證據(jù)等。對(duì)考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者，除按SIE作有關(guān)檢查外，必須作血真菌培養(yǎng)。對(duì)于培養(yǎng)陰性的真菌性心內(nèi)膜炎可作血清學(xué)試驗(yàn)，如免疫沉淀法或凝集試驗(yàn)。此外，在無留置導(dǎo)尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價(jià)值。

　　二、診斷

　　根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)結(jié)果，多能做出診斷。