慢性盆腔疼痛癥狀

　　慢性盆腔疼痛(CPP)是一個(gè)非特指的名詞，它包括了腹腔鏡檢查容易發(fā)現(xiàn)的婦科疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連和盆腔靜脈淤血綜合征等，也包括了一些隱匿性的軀體疾病(通常是婦科以外疾病)如腸道激惹綜合征，還包括了非軀體性(精神源性)疾病。

　　一）癥狀

　　下腹部疼痛，故臨床上又將盆腔痛稱為下腹痛。

　　1.心理性盆腔疼痛：

　　主要癥狀：

　　下腹部疼痛或后背部疼痛：下腹部疼痛可以是整個(gè)下腹部，也可以是雙側(cè)或單側(cè)髂窩處，或是無(wú)明顯定位，常伴有陰道不適，為持續(xù)性或間斷性鈍痛或隱痛;患者說(shuō)不清疼痛加重和緩解與何種因素有關(guān);

　　抑郁：疼痛由性交引起或加重，但不影響性生活。患者抑郁癥狀顯著，如無(wú)食欲、疲倦、失眠、性欲喪失或?qū)θ魏问挛锊桓信d趣，或易沖動(dòng)、自我控制能力差，有時(shí)直接對(duì)醫(yī)師發(fā)怒。有些患者將所有情緒均軀體癥狀化，或否定壓抑，表現(xiàn)出無(wú)動(dòng)于衷的滿足;

　　異常疾病行為：她們有一種軀體偏見，深信自己患有疾病，對(duì)醫(yī)師的保證無(wú)反應(yīng)，堅(jiān)持她們的疼痛癥狀，盡管她們尋求治療，醫(yī)師盡全力進(jìn)行治療，但她們一直有疼痛。

　　二）體格檢查

　　1.心理精神檢查：

　　常伴有神經(jīng)質(zhì)樣癥狀，給醫(yī)師印象是患者筋疲力盡，情緒抑郁或焦慮、緊張、易激動(dòng)，雖疼痛難忍，但檢查不出陽(yáng)性體征。

　　心理學(xué)調(diào)查而是對(duì)病情有一個(gè)全面準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，并作為日后評(píng)價(jià)病情進(jìn)展或治療措施療效的基礎(chǔ)。應(yīng)向患者說(shuō)明這層含意，以得到充分配合。

　　2.體格檢查

　　在指導(dǎo)患者放松腹部、大腿和陰道口肌肉以減輕檢查時(shí)不適的同時(shí)，可了解患者控制肌肉緊張的程度。肛診觸及肛提肌和梨狀肌引起疼痛，提示有盆底肌緊張痛，不適的感覺通常表現(xiàn)為盆腔受壓感和向骶部的放射痛，接近肛提肌的附著點(diǎn)。這種情況常作為某些盆腔痛的結(jié)果，但本身也可是疾病。

　　雙合診和三合診：

　　應(yīng)注意附件區(qū)有無(wú)增厚，活動(dòng)度如何，有無(wú)盆底松弛、尾骨壓痛以及可能造成性交痛的病灶等。輕柔的觸診可能檢查到與陰道口前庭炎或陰道較高部位觸發(fā)點(diǎn)相符合的敏感區(qū)域。以指尖輕柔地觸診腹壁可以發(fā)現(xiàn)肌肉組織中的觸痛點(diǎn)。

　　盆腔檢查有時(shí)需要與局部神經(jīng)阻滯相結(jié)合，以去除干擾，利于鑒別診斷。比如在腹壁或盆壁的痛點(diǎn)注射局麻藥，使局部肌肉痛緩解后在重復(fù)盆腔檢查，醫(yī)生可區(qū)分是真性的臟器疼痛還是周圍的肌肉痛。再如經(jīng)陰道阻滯宮骶神經(jīng)后，若盆檢觸痛緩解或消失，則估計(jì)疼痛來(lái)源于子宮;而如若疼痛不緩解，除疼痛系非子宮來(lái)源外，難以區(qū)分阻滯失敗的可能性。

　　3.盆腔檢查：

　　無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但盆腔過(guò)度敏感，即使輕微觸診亦感劇烈疼痛。

　　病史詢問(wèn)與體格檢查應(yīng)仔細(xì)全面系統(tǒng)地進(jìn)行，以做必要的輔助檢查，找出器質(zhì)性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為臨床醫(yī)生提供了多種多樣的診療工具，但有時(shí)仍難以透析CPP這樣的復(fù)雜病變。在找不到引起盆腔痛的明顯器質(zhì)性原因時(shí)，醫(yī)生不應(yīng)輕易診斷為心理性盆腔疼痛，而應(yīng)與精神科醫(yī)師共同討論，進(jìn)行理智的分析和判斷，作出最后的診斷。還應(yīng)注意避免重復(fù)或不必要的檢查或診斷性試驗(yàn)。

　　三）診斷

　　1.針對(duì)CPP的診斷試驗(yàn)應(yīng)著眼于以下目的：

　　①尋找和識(shí)別導(dǎo)致疼痛的可糾正性病因;

　　②排除致命性疾病，如癌癥;

　　③提示治療和指導(dǎo)預(yù)后。

　　而診斷手段應(yīng)從經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的方法開始，根據(jù)邏輯的分析加以判斷。

　　2.病史采集 ：

　　1)過(guò)程：

　　接診CPP患者，首先應(yīng)以輕松的語(yǔ)言，隨和的態(tài)度使其消除最初的恐懼。接受她疼痛的事實(shí)，不要急于猜測(cè)她所主訴的疼痛多少來(lái)自肉體，多少來(lái)自心理，力求使患者以坦誠(chéng)的心態(tài)講述自己的病痛，討論自己情緒上的憂慮。

　　2)內(nèi)容：

　　對(duì)于疼痛的描述，包括位置、持續(xù)時(shí)間、時(shí)間特性、伴隨癥狀、活動(dòng)時(shí)疼痛類型與體位變化的關(guān)系以及疼痛與機(jī)體功能變化的關(guān)系等都是重要的問(wèn)題。如局灶性、與位置相關(guān)的疼痛可能與粘連有關(guān);晨輕暮重的盆腔痛可能與盆腔充血有關(guān)。而隨著CPP病程的延長(zhǎng)，即使器質(zhì)性病變保持穩(wěn)定，疼痛的范圍也可逐漸增大。

　　完善的CPP病史資料還應(yīng)包括各方面疾病史及其治療史，性生活史以及情緒、婚姻沖突等情況;采集情況時(shí)，從患者家屬，特別是配偶提供之材料常可獲得有價(jià)值的線索。

　　總之，CPP的病因復(fù)雜且不盡明確，涉及的相關(guān)學(xué)科眾多，正確的診斷極具挑戰(zhàn)性。建立融洽的醫(yī)患關(guān)系和密切的學(xué)科間合作是建立診斷的根基，在此基礎(chǔ)上，尋找新型研究方法的問(wèn)題也亟待解決。