弱視癥狀診斷

1.光覺

絕大多數(shù)患者通過黑暗玻璃片看視力表，視力都相應(yīng)地減退幾行，但有些弱視眼則不然，在弱視眼前放不放黑暗玻璃片都能看清同一行視力表，有時(shí)視力甚至可以略有提高。在暗淡和微弱的光線下，弱視眼的視力改變不大。 von Noorden和Burian發(fā)現(xiàn)將密度濾過片放在正常眼前可使視力減低3～4行，但在斜視性弱視眼前(遮蓋主眼)放同樣密度的濾過片，視力不受影響或僅輕微減低。在器質(zhì)性弱視(中心性視網(wǎng)膜疾患及青光眼等)眼前放同樣密度的濾過片，則視力高度減退。因此他們認(rèn)為用中性密度濾過片檢查可以鑒別可逆性弱視與器質(zhì)性病變所致的視力減退。后來學(xué)者們又發(fā)現(xiàn)有些沒有器質(zhì)性病變的可逆性弱視，像器質(zhì)性弱視一樣，在中性密度濾過片檢查下，視力也高度減退。這個(gè)原因一直不清楚直到Hess在低亮度照明下，檢查斜視性與屈光參差性弱視的對(duì)比敏感性功能(contrast sensitivity function，CSF)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)這兩組病例的反應(yīng)不同。斜視性弱視的CSF在低度照明下升高到與正常眼相同，但屈光參差性弱視在低度照明下的CSF比正常眼低下，與器質(zhì)性病變相同。這些結(jié)果提示：中性密度濾過片檢查僅能鑒別斜視性與器質(zhì)性弱視而不能鑒別屈光參差性與器質(zhì)性弱視。

　　2.對(duì)比敏感度

對(duì)比敏感度(CSF)檢查是檢查形覺功能的方法之一。通過測(cè)定視器辨認(rèn)不同空間頻率的正弦條柵所需要的黑白反差來評(píng)定視功能的好壞。它不僅反映視器對(duì)細(xì)小目標(biāo)的分辨能力，也反映對(duì)粗大目標(biāo)的分辨能力，故能更全面地反映視功能，遠(yuǎn)較視力表視力檢查敏感。Rogers檢查了弱視患兒的CSF，發(fā)現(xiàn)弱視的視力與CSF之間有直線性關(guān)系。當(dāng)視力降低時(shí)，CSF也低下，曲線的高峰值向左移(向低空間頻率端)。經(jīng)遮蓋療法弱視眼視力已達(dá)20/20時(shí)，主眼與弱視眼的CSF仍有顯著性差異，原弱視眼的CSF比主眼仍然低下。斜視性和屈光參差性弱視都同樣有這種現(xiàn)象。Hess發(fā)現(xiàn)形覺剝奪性弱視的CSF與斜視性及屈光參差性者有顯著差異，前者對(duì)固定的和移動(dòng)的視標(biāo)的敏感度極度低下，有些病例僅見檢查視野中有物體移動(dòng)，但不能分辨具體的條柵。

　　斜視性弱視患者的CSF測(cè)定有兩種表現(xiàn)，第1組僅對(duì)高空間頻率低下，第2組則對(duì)高、低空間頻率都降低;后者的弱視程度比前者為重而且弱視發(fā)病年齡也較早。因此Hess建議將斜視性弱視進(jìn)一步分為高空間頻率異常型及全空間頻率異常型。這兩型在斜視類型、治療反應(yīng)及弱視復(fù)發(fā)各方面都沒有區(qū)別。

　　汪芳潤(rùn)對(duì)正常人及弱視患者進(jìn)行了CSF測(cè)定，發(fā)現(xiàn)弱視眼的CSF曲線保持山形，但較正常眼為低，峰值左移，曲線由中空間頻率區(qū)開始下降，至高空間頻率區(qū)下降迅速。單側(cè)弱視眼的CSF，用自身主眼與弱視眼比較可以發(fā)現(xiàn)：①弱視眼的CSF曲線全頻段或在高、中頻段明顯降低;②曲線高頻端的截止頻率向左移;③曲線高峰頻率向左移1～2個(gè)檢查頻率。

　　3.擁擠現(xiàn)象

弱視眼的體征之一是對(duì)單個(gè)字體的識(shí)別能力比對(duì)同樣大小但排列成行的字體的識(shí)別能力要高的多，這個(gè)現(xiàn)象叫擁擠現(xiàn)象。Hilton發(fā)現(xiàn)弱視患兒對(duì)單個(gè)字的視力可能正常或接近正常，只有用排列成行的字體檢查，才能發(fā)現(xiàn)弱視。因此用單個(gè)字體的檢查結(jié)果不能反映弱視的真實(shí)情況。

　　約有1/3的發(fā)育性弱視在初起時(shí)沒有擁擠現(xiàn)象，但在治療期間忽然出現(xiàn)。各弱視眼對(duì)行字體與單個(gè)字體識(shí)別力的差異很大。行字體視力越低下則二者之間的差別也越大，有的很驚人。例如有些病例的行字體只能識(shí)別6/30而單個(gè)字體的識(shí)別力則為6/6，單個(gè)E字視力表為0.6者僅為行字體E字表的0.25左右。這是因?yàn)猷徑晿?biāo)之間的輪廓相互影響關(guān)系。

　　最初認(rèn)為擁擠現(xiàn)象僅見于弱視，是弱視患者所具有的特征。Tommila則持不同意見，認(rèn)為擁擠現(xiàn)象與視力水平有關(guān)，視力越差，擁擠現(xiàn)象越嚴(yán)重。因?yàn)橛捎谄渌鄄∫鸬囊暳Ω叨葴p退也可有這現(xiàn)象。同時(shí)在人為的(用鏡片使視力模糊)病例也可引起本現(xiàn)象。

　　用Snellen視力表作為檢查弱視的程度和治療效果的依據(jù)是不完全恰當(dāng)?shù)模绕錇樯疃热跻暎驗(yàn)镾nellen視力表在0.1～0.3行處只有1～3個(gè)字，由于字?jǐn)?shù)少，容易記憶，也不易引起擁擠現(xiàn)象。為了克服這些不足，Tommila設(shè)計(jì)了一種新型視力表，每一行的字?jǐn)?shù)相等(圖2)。用Snellen視力表與新型表對(duì)84例弱視患兒進(jìn)行測(cè)驗(yàn)和對(duì)比，發(fā)現(xiàn)僅在視力為0.05～0.1的患兒中，這兩種不同的E字表的檢查結(jié)果有明顯差異，最大的差別為5.8倍，單個(gè)E字表為0.6者僅為行列E字表的0.25左右。

　　發(fā)育性弱視患者應(yīng)有單個(gè)字體和行列字體兩種視力表檢查。弱視治療的目的是要使行字體視力變?yōu)檎！Ｐ凶煮w視力不正常者不能算作弱視治愈。治療一個(gè)時(shí)期后，如果單個(gè)字體的識(shí)別力變?yōu)檎６凶煮w視力仍不正常則預(yù)后不佳，獲得的視力多不能維持。二者之間的差別越大，預(yù)后越差，二者的差別逐漸縮小，則預(yù)后良好。

　　治療結(jié)束時(shí)，患者有無擁擠現(xiàn)象對(duì)于判斷預(yù)后有相當(dāng)價(jià)值。檢查擁擠現(xiàn)象有臨床意義，應(yīng)當(dāng)常規(guī)執(zhí)行。

　　4.注視性質(zhì)

弱視患者中有兩種不同注視性質(zhì)，即中心注視及旁中心注視。可用投射鏡(projectoscope)檢查。遮蓋健眼，令患者用弱視眼直接注視投射鏡中的黑星，檢查者觀看投射鏡中的黑星是否正好位于患眼的黃斑中心凹上。用黃斑中心凹注視者稱中心注視，用中心凹周邊處視網(wǎng)膜注視則稱旁中心注視。

　　關(guān)于旁中心注視的分類法，各家主張不一。Malik用投射鏡將各家的分類法綜合成為一個(gè)極為詳細(xì)和全面的分類法。但這個(gè)分類法太繁瑣復(fù)雜，不切合臨床應(yīng)用。我們同意用投射鏡將注視性質(zhì)分為4型：

①中心注視——黃斑中心凹恰好在黑星中央，如果中心凹在黑星上輕微移動(dòng)但不出黑星范圍，則為不穩(wěn)定中心注視;

②旁中心凹注視——中心凹在黑星外但在3°環(huán)內(nèi);

③黃斑注視——中心凹在3°環(huán)與5°環(huán)之間;

④周邊注視——中心凹在黃斑邊緣部與視盤之間，偶有在視盤鼻側(cè)者。這個(gè)分類法簡(jiǎn)明易記，也符合臨床及科研應(yīng)用(圖3，4)。

　　旁中心注視可以是水平位也可以是垂直的，可以是穩(wěn)定的也可以是游走性的，離黃斑中心凹越遠(yuǎn)，游走性越大。游走性旁中心注視的預(yù)后比穩(wěn)定性旁中心注視者優(yōu)越。一般趨勢(shì)是注視點(diǎn)離中心凹越遠(yuǎn)，該弱視眼的視力越差。

　　沒有投射鏡者可用手電筒比較兩眼的Kappa角，估計(jì)弱視眼為中心注視抑或旁中心注視。如為中心注視，則角膜光反射必位于兩眼的相同位置，說明兩眼Kappa角的大小和“正”“負(fù)”完全相同。如為旁中心注視，則兩眼的Kappa角有顯著差異。用手電筒估計(jì)注視性質(zhì)，方法簡(jiǎn)便易行，不用特殊器械，但結(jié)果并非絕對(duì)準(zhǔn)確，極輕度的旁中心注視不易察覺。

　　國(guó)外各家報(bào)道的旁中心注視的發(fā)生率極不一致(23%～82%)。

　　檢查注視性質(zhì)對(duì)估計(jì)預(yù)后及指導(dǎo)治療有重要臨床意義。如果患眼不能轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁晞t視力進(jìn)步的可能性很小。這并不意味著注視點(diǎn)轉(zhuǎn)為中心后視力就可以恢復(fù)正常和持久，但也不能否認(rèn)中心注視是獲得標(biāo)準(zhǔn)視力的基礎(chǔ)。

　　1.屈光檢查 在睫狀肌麻痹下進(jìn)行檢影驗(yàn)光。

　　2.眼底檢查 極為重要。首先要除外引起視力低下的眼底疾患。如果眼底正常，患者又有病史或臨床所見(例如斜視)，則診斷發(fā)育性弱視很可能是正確的。