人類免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎癥狀診斷

一、癥狀：

　　 HIV感染后通過破壞CD4 細胞而削弱機體的抵抗力，當機體的免疫功能受抑制達到一定程度時，即出現多種機會性感染、腫瘤、全身病變、眼部病變等。

1.機會感染：

由于AIDS患者的免疫功能降低，所以患者典型地表現為抵御感染的能力降低，易發生多種機會感染，其中最常見的為卡氏肺囊蟲感染，在AIDS患者中其發生率高達50%～60%。患者表現為干咳、呼吸困難和發熱，胸部X線檢查發現雙側間質性肺浸潤。其他常見的機會感染有弓形蟲腦炎、念珠菌性食管炎、播散性鳥型結核分枝桿菌感染、結核分枝桿菌感染、隱球菌性腦膜炎、播散性巨細胞病毒感染等。

　　2.腫瘤：

在AIDS出現之前，Kaposi肉瘤非常少見，僅見于地中海年齡較大的男性、非洲的兒童和腎移植患者。目前Kaposi肉瘤是AIDS患者的最常見腫瘤。在AIDS患者，此種腫瘤表現得更為嚴重，引起軀干、頸、面部、眼表面及眼瞼的損害和眼眶疼痛，此種損害通常不需用治療，但也可用局部切除或用射線照射的方法治療。淋巴結、胃腸道及肺等的受累也十分常見。非霍奇金淋巴瘤是第2位常見的腫瘤，Burkitt淋巴瘤在非洲AIDS患者中較為常見。

　　3.眼部病變：

眼部病變是AIDS的常見表現。研究表明52%～100%的AIDS患者出現眼部病變，從眼附屬器至視神經均可受累。

　　HIV感染的眼部病變可以分為四大類：

①非感染性微血管病變;

②眼機會性感染;

③AIDS患者的腫瘤累及眼附屬器病變;

④神經眼科病變。

　　1)非感染性微血管病變：

雖然此種微血管病變也可發生于結膜和視神經，但它最常見于視網膜，所以又稱為HIV性視網膜病變，也有人將其稱為非感染性視網膜炎。臨床上，AIDS最常見的眼部損害為HIV性視網膜病變，表現為視網膜棉絮樣斑，偶爾伴有視網膜內出血。視網膜棉絮斑發生率高達28%～92%，多數報道高于50%，有人將其稱為視網膜神經纖維層的微梗死。目前已經清楚缺血造成了軸索轉運障礙，導致神經纖維層的軸索腫脹，從而引起特征性的白色混濁斑。此種視網膜棉絮斑通常沿血管分布，易自發消退，消退時間一般為6～9周。HIV感染的視網膜棉絮斑與糖尿病和高血壓性視網膜病變相似，但HIV感染者不出現糖尿病視網膜病變的硬性滲出，也不會出現高血壓性視網膜病變的小動脈狹窄。視網膜內出血發生率遠低于視網膜棉絮斑的發生率，據報道其發生率為0%～54%，多數報道低于20%。

　　AIDS患者的非感染性視網膜炎可以出現血管鞘改變。在非洲AIDS患者中，此種血管鞘改變發生率為15%，在AIDS相關疾病中，其發生率高達60%。但在美國的AIDS患者和AIDS相關疾病的患者中，其發生率很低，不足1%，至于此種差別的原因目前尚不清楚。

　　熒光素眼底血管造影檢查發現患者的微血管病變發生率遠高于臨床所見的結果。血管病變包括微動脈瘤和毛細血管擴張。尸檢發現視網膜血管病變高達89%，組織學檢查發現微血管病變有以下幾種表現：血管周細胞喪失、微動脈瘤形成、血管壁增厚、管腔狹窄、內皮細胞腫脹、血管基底膜增厚。這些微血管病變與糖尿病所致者相似。HIV所致微血管病變的發生與患者的免疫缺陷程度有密切的關系。

　　2)眼的機會感染：

眼的機會性感染有10余種，常見的有CMV性視網膜炎、弓形蟲病性視網膜脈絡膜炎、水痘-帶狀皰疹病毒性視網膜炎、卡氏肺囊蟲性脈絡膜炎等。

　　①CMV性視網膜炎：CMV性視網膜炎是AIDS患者的最常見的眼內感染，其發生率高達6%～45%。CMV性視網膜炎是HIV感染者中一個相對晚期的機會性感染。由于無有效的治療，患者多在疾病早期即已死亡，所以CMV性視網膜炎并不多見。隨著治療方法的改進及患者壽命的延長，CMV性視網膜炎也隨之增多。對AIDS患者的資料分析發現，CMV性視網膜炎通常發生于AIDS診斷后9個月(平均時間)，往往伴有CD4 淋巴細胞數目顯著減少，一般低于50細胞/μl。在CD4 細胞低于100細胞/μl時，10%的患者將發生CMV性視網膜炎，在低于50細胞/μl時，42%將發生此種病變。可見CD4 淋巴細胞的減少是影響CMV性視網膜炎發生的一個重要因素。

　　CMV性視網膜炎在臨床上主要表現為兩種類型，一種為爆發型或水腫型，另一種為懶惰型或顆粒型，二者在臨床表現上有很大差別。

　　對CMV性視網膜炎患者分析發現從CMV性視網膜炎診斷至視網膜脫離發生的平均時間是10.6個月。在CMV性視網膜炎診斷后12個月發展為視網膜脫離的占57%。

　　②弓形蟲感染：弓形蟲感染是最常見的AIDS相關的非病毒性顱內感染，但眼弓形蟲感染相對少見。在美國其發生率為1%～2%，但在法國(正常人群中抗體陽性率較高)出現此種感染的機會則增大。眼弓形蟲感染多發生于CD4 細胞低于150細胞/μl的患者，可以是原發感染，也可以是潛伏感染的激活。

　　AIDS患者的弓形蟲感染通常有嚴重的全身表現，如出現彌漫性神經功能紊亂、癲癇、腦膜腦炎、肺炎、急性呼吸衰竭、咯血、代謝性酸中毒、低血壓、彌漫性血管內凝血等。眼部損害可以表現為經典的局灶性壞死性視網膜炎，也可表現為非典型改變。病變通常為雙側性和多灶性，通常伴有玻璃體炎癥。非典型病變主要為彌漫性壞死性視網膜炎、視網膜血管炎和伴有虹膜后粘連的前葡萄膜炎。在一些AIDS患者眼部損害可是弓形蟲感染的最初表現，一些弓形蟲性視網膜脈絡膜炎可以相似于CMV性視網膜炎。二者的診斷和鑒別診斷主要依據臨床表現，弓形蟲性視網膜脈絡膜炎通常有中度至重度的玻璃體炎，而CMV性視網膜炎則很少出現此種玻璃體炎。在診斷和治療弓形蟲性視網膜脈絡膜炎時應注意兩個方面：一是要進行全身的詳細檢查，尤其要注意顱內感染;二是不應使用大劑量的糖皮質激素，即使在病變影響黃斑區時也不能這樣應用。

　　③眼帶狀皰疹病毒感染：有5%～15%的HIV陽性患者發生眼帶狀皰疹，可同時或稍后出現于角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎(視網膜炎)或腦炎。對于健康成人，如發生眼帶狀皰疹則應當想到HIV感染的可能性。

　　在HIV感染者中，水痘-帶狀皰疹病毒性視網膜炎發生率低于1%，但通常預后較差。它可以表現為兩種形式：一種為急性視網膜壞死綜合征(ARN)，此種病變常發生于CD4 細胞高于50細胞/μl的患者，通常出現周邊壞死性視網膜炎，表現為多發性扇形或“拇指印”樣的損害;另一種形式為進展性外層視網膜壞死綜合征，它通常出現于CD4 細胞數量顯著減少(一般在50細胞/μl以下)的患者，患者出現多發性深層視網膜黃白色損害，伴有廣泛后極部視網膜受累，外層視網膜病變迅速融合導致全層視網膜破壞。在早期它不易與周邊視網膜炎相鑒別，但進展非常迅速，并且視網膜血管一般不受累及。上述這些特點有助于將其與CMV性視網膜炎鑒別開來。

　　④梅毒：AIDS患者中，眼梅毒的發生已引起人們的重視，其表現有葡萄膜炎(視網膜炎、視網膜血管炎、脈絡膜視網膜炎)和視神經炎，患者也可出現皮膚和中樞神經系統改變。Gass等報道了6例這樣的患者，他們有典型的二期梅毒的表現，眼部出現雙側大的孤立的鱗狀黃白色視網膜下病變，病變中央色淡，伴有玻璃體炎，將此種病變稱為急性梅毒性后極部鱗狀脈絡膜視網膜炎。熒光素眼底血管造影檢查發現灰白色或黃色混濁區早期呈弱熒光，在色淡的中央部位可以見到斑點狀無熒光，后期在灰白色或黃色病灶區域可見到染色，相應部位可有淺的漿液性視網膜脫離，也可出現周邊部的脈絡膜視網膜炎、輕度的視盤炎、視網膜血管周圍炎和虹膜炎等。

　　⑤組織孢漿菌病：AIDS患者的播散性組織孢漿菌病是一種威脅生命的感染。眼組織孢漿菌病往往發生于播散性組織孢漿菌病患者，臨床上可見白色乳油狀的視網膜內和視網膜下浸潤，邊界清晰，可出現散在的視網膜內出血。組織學檢查發現視網膜含有多發性白色損害，直徑約1mm，病變周圍多有白色暈環，病變位于視網膜的淺表和深層，病灶中含有組織孢漿菌，有時病變伸至視網膜下和視網膜前。病灶多位于血管周圍，在許多視網膜色素上皮細胞胞質內可看到類似酵母的組織孢漿菌，在視網膜炎的部位可以看到局灶性的脈絡膜炎，其中主要細胞有淋巴細胞、組織細胞，偶爾可見到漿細胞。

　　⑥卡氏肺囊蟲肺炎：AIDS患者中，卡氏肺囊蟲性肺炎發生率高達80%以上，約60%為最初的機會感染。卡氏肺囊蟲以往被認為是一種原蟲類寄生蟲，但有證據表明它應當歸類于真菌。由其所致的眼底改變，典型地表現為多發性黃白色視網膜下白斑，微微隆起，直徑約300～3000μm，散見于整個后極部。如不經治療，這些病變通常逐漸增大。隨著病變的增大，它們有時表現出不規則多發性分葉狀外觀，最后病變可融合。熒光素眼底血管造影檢查顯示病灶早期弱熒光，晚期染色。一般不出現玻璃體和眼前段的炎癥，但可在病變部位發生視網膜脫離。尸檢發現卡氏肺囊蟲聚積于病灶處，周圍圍以泡沫狀物質，幾乎未發現炎癥細胞。

　　卡氏肺囊蟲性脈絡膜炎相對少見，主要發生于CD4 細胞低于250細胞/μl的患者，此種病變是播散性卡氏肺囊蟲感染的一個表現。患者通常不出現癥狀或出現輕度的短暫的視力模糊，即使病變位于黃斑中心凹無血管區之下的脈絡膜，患者也可有較好的視力。眼底檢查可發現后極部有黃白色圓形或多葉形的脈絡膜病灶，病變通常進展緩慢，玻璃體和前房一般無炎癥反應。

　　⑦新型隱球菌性脈絡膜炎：新型隱球菌性脈絡膜炎可見于AIDS患者，表現為視盤水腫、視盤旁出血、多灶性黃白色脈絡膜浸潤，可伴有視神經受累，后期可出現視神經萎縮。此種脈絡膜炎與分枝桿菌、卡氏肺囊蟲所致者相似。盡管它易發生于播散性隱球菌感染(如腦膜腦炎)的患者，但它可以出現于全身改變或腦膜炎癥狀之前。患者可伴有發熱、寒戰、頭痛、不適、乏力等非特異性的表現，所以對AIDS患者出現脈絡膜炎并伴有上述全身改變者，應考慮到此病。

　　⑧結核：AIDS患者易發生全身結核桿菌感染，但脈絡膜受累者并不多見，脈絡膜病變主要發生于免疫功能嚴重受抑制者。由其所致的眼底改變，典型地表現為雙側多發性橘黃色脈絡膜病變或散在于整個眼底的粟粒狀病變，一般患者不出現前葡萄膜炎或玻璃體炎癥反應。尸檢可見干酪樣壞死和單核細胞浸潤，病灶處可見到許多抗酸桿菌。

　　3)累及眼附屬器的腫瘤：

在AIDS患者中，眼附屬器可被AIDS伴有的腫瘤所波及，如發生眼瞼Kaposi肉瘤、結膜Kaposi肉瘤、眼眶淋巴瘤等。

　　4)神經眼科病變：

HIV感染中樞神經系統或AIDS伴有的中樞神經系統的機會性感染，都可以引起神經眼科的病變。神經眼科病變最常見的原因是隱球菌性腦膜炎。在AIDS所致的神經眼科病變中，此種原因所致者占50%。在伴有隱球菌性腦膜炎的患者中，1/3發生神經眼科損害，包括腦神經麻痹(尤其是第Ⅵ對腦神經易于受累)、視盤水腫、視神經病變和偏盲。引起神經眼科病變的其他原因有眼帶狀皰疹、病毒性腦炎和中樞神經淋巴瘤。

　　美國疾病監控中心將HIV感染分為4期：Ⅰ期(急性感染期)，最初的HIV感染可引起急性感冒樣的表現，持續約4～6周，最初抗HIV抗體陰性，但以后血清中逐漸出現抗體;Ⅱ期(無癥狀感染期)，此期患者無任何癥狀;Ⅲ期(持續的全身淋巴結病期)，此期的一個重要特點是患者有持續的淋巴結病，伴有CD4 淋巴細胞輕度減少和CD4 細胞與CD8 細胞比值降低;Ⅳ期(獲得性免疫缺陷綜合征期)，此期出現進行性的免疫功能障礙、HIV感染的全身癥狀、機會感染或腫瘤，血中易于檢測出病毒，血清中抗HIV抗體水平可能降低。

　　Ⅳ期可以分為A、B、C、D、E 5個階段。在階段A，患者出現一系列的表現，如發熱、盜汗、慢性腹瀉、體重減輕等;在階段B，患者出現癡呆、周圍神經病變、無菌性腦膜炎等一系列神經系統的表現;在階段C，患者出現機會感染;在階段D，患者出現Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤或腦的原發性淋巴瘤;在階段E，患者出現多種并發癥，如心肌炎、腎炎、血小板減少等。

　　HIV感染的診斷主要依賴于臨床表現、CD4 細胞計數、抗病毒抗體測定、血清HIV抗原檢測和體液或組織的HIV培養。但應注意抗原檢測的陽性率與疾病的階段有密切的關系：在Ⅱ期陽性率為19%，在Ⅲ期為46%，在Ⅳ期增加至64%。HIV的培養與抗原檢測同時應用可以提高陽性率。

　　世界衛生組織于1986年制定了一個臨床界定的標準，規定了一些主征和次征，如患者有兩個主征和一個次征，即提示患者可能患AIDS。