梅毒癥狀診斷
一、癥狀：
梅毒臨床分期：
1.潛伏梅毒
潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者，在某一時(shí)期，皮膚、粘膜以及任何器官系統(tǒng)和腦脊液檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，物理檢查，胸部X線(xiàn)均缺乏梅毒臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查正常，而僅梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性者，或有明確的梅毒感染史，從未發(fā)生任何臨床表現(xiàn)者。
2. 一期梅毒
潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳(Hard Chancre，Ulcus Durum)，硬下疳由于性交感染，所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現(xiàn)淋巴管炎，呈較硬的線(xiàn)狀損害。女性硬下疳多見(jiàn)于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見(jiàn)于宮頸，易于漏診。硬下疳出現(xiàn)一周后，附近淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為不痛，皮表不紅腫，不與周?chē)M織粘連，不破潰，稱(chēng)為無(wú)痛性橫痃(無(wú)痛性淋巴結(jié)炎)。硬下疳如不治療，經(jīng)3-4周可以自愈。經(jīng)有效治療后可迅速愈合，遺留淺在性萎縮瘢痕。
硬下疳發(fā)生2-3周后，梅毒血清反應(yīng)開(kāi)始呈陽(yáng)性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外，少數(shù)患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現(xiàn)硬韌的水腫。猶如象皮，稱(chēng)為硬性浮腫(Edema Induratum)。如患者同時(shí)感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳，或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍，則稱(chēng)為混合下疳。
3.二期梅毒
為梅毒的泛發(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現(xiàn)前的時(shí)期，稱(chēng)為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4周，相當(dāng)于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)入血行引起全身廣泛性損害。丘疹及斑丘疹，臨床亦常見(jiàn)，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時(shí)間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經(jīng)過(guò)，可分為大型丘疹及小型丘疹。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)。
二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征(頭痛，低熱，四肢酸困)，這些前驅(qū)癥，約持續(xù)3-5日，皮疹出后即消退。本期梅毒血清反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性。PCR檢測(cè)梅毒螺旋體DNA呈陽(yáng)性反應(yīng)。
梅毒性脫發(fā)：約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤(rùn)所致，毛發(fā)區(qū)微細(xì)血管阻塞，供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲(chóng)蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長(zhǎng)短不齊。
梅毒性白斑，多見(jiàn)于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個(gè)月或1年，好發(fā)于頸項(xiàng)兩側(cè)，亦可見(jiàn)于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部。患部色素完全脫失，周?chē)卦黾樱?lèi)似白癜風(fēng)。
梅毒相關(guān)性腎病：主要發(fā)生于后天性二期梅毒，其發(fā)生率較低。后天性梅毒腎損害的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，如急性腎病綜合征、膜性腎小球腎病、急性進(jìn)行性腎小球腎炎等
4.三期梅毒(晚期梅毒)
發(fā)生時(shí)間一般在發(fā)病后2年，但也可更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3-5年者。好發(fā)于40-50歲之間。主要是由于未經(jīng)抗梅毒治療或治療時(shí)間不足，用藥量不夠。機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失調(diào)亦有一定關(guān)系。過(guò)度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結(jié)核等慢性病者預(yù)后不良。
三期梅毒的特征如下：
①發(fā)生時(shí)間晚(感染后2-15年)，病程長(zhǎng)，如不治療，可長(zhǎng)達(dá)10-20-30年，甚至終生;
②癥狀復(fù)雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關(guān)節(jié)以及各內(nèi)臟，較易侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，易與其它疾病混淆，診斷困難;
③體內(nèi)及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強(qiáng)，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命;
④抗梅治療雖有療效，但對(duì)已破壞的組織器官則無(wú)法修復(fù)。
⑤梅毒血清反應(yīng)不穩(wěn)定，陰性率可達(dá)30%以上，腦脊液常有改變。
1)結(jié)節(jié)性梅毒疹(nodular Syphilid)：
多發(fā)生于感染后3-4年內(nèi)，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側(cè)。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質(zhì)硬，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，結(jié)節(jié)的演變可能有兩種結(jié)局，一是結(jié)節(jié)變平吸收，留下小的萎縮斑，長(zhǎng)期留有深褐色色素沉著。另一結(jié)局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結(jié)節(jié)性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周?chē)猩爻林s處光滑而薄，在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數(shù)年。
2)樹(shù)膠腫(gumma)在三期梅毒中多見(jiàn)，約占三期梅毒61%。
為深達(dá)皮之下硬結(jié)。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅(jiān)硬，觸之可活動(dòng)，數(shù)目多少不定。開(kāi)始顏色為正常皮色，隨結(jié)節(jié)增大，顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。結(jié)節(jié)容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹(shù)膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周?chē)泻旨t或暗紅浸潤(rùn)，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。
3)梅毒性心血管病 ：
是梅毒螺旋體侵入人體后于晚期(第三期)累及心血管系統(tǒng)引起的心血管病變，包括梅毒性主動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈口狹窄和心肌樹(shù)膠樣腫。
妊娠相關(guān)梅毒感染：
1)妊娠合并梅毒：梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過(guò)胎盤(pán)傳染胎兒，由于妊娠梅毒的胎盤(pán)血管梗阻，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)，易發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，雖可足月分娩，但約有64.5%胎兒已感染梅毒，發(fā)生先天梅毒，其中有15%~20%為早發(fā)性先天梅毒。
2)先天性梅毒：先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過(guò)胎盤(pán)傳染于胎兒，故亦稱(chēng)胎傳梅毒。通常約在懷孕四個(gè)月經(jīng)胎盤(pán)傳染，胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內(nèi)傳染就不大可能。2歲以?xún)?nèi)為早期先天梅毒，超過(guò)2歲為晚期先天梅毒，特點(diǎn)是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見(jiàn)。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
梅毒的診斷應(yīng)十分認(rèn)真仔細(xì)、因?yàn)樗驮S多其它疾病的表現(xiàn)有相似之處，表現(xiàn)多樣，復(fù)雜且病程很長(zhǎng)，有很長(zhǎng)的時(shí)間處于潛伏狀態(tài)，診斷時(shí)必須結(jié)合病史，體格檢查及化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)，家庭調(diào)查和試驗(yàn)治療等輔助方法。
1. 病史：
1)不潔性交史：應(yīng)盡量詢(xún)問(wèn)患者的嫖娼史或其他不潔性交史以確定傳染源。如肛門(mén)有硬下疳，應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否有肛交史。問(wèn)清楚不潔性交的時(shí)間，對(duì)于確定梅毒的潛伏期是十分必要的。
2) 現(xiàn)病史：有無(wú)陰部潰爛、皮膚紅斑、丘疹、濕疣史，有否發(fā)生過(guò)硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)情況。
3)婚姻史：有無(wú)涉外婚姻，結(jié)婚次數(shù)，配偶有無(wú)性病或可疑性病的臨床表現(xiàn)等。
4) 分娩史：有無(wú)先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)和死產(chǎn)的病史，過(guò)去有無(wú)分娩胎傳梅毒兒史。
5)如有可疑先天性梅毒，應(yīng)詢(xún)問(wèn)父母是否患過(guò)梅毒，及兄弟姐妹受染情況及本人有無(wú)早期和晚期梅毒的癥狀和體征。
6)如懷疑潛伏梅毒，詢(xún)問(wèn)傳染史以及有無(wú)存在致使血清試驗(yàn)生物學(xué)假陽(yáng)性的疾病。
7)治療史：是否做過(guò)驅(qū)梅治療，用藥劑量及療程，是否正規(guī)，有無(wú)藥物過(guò)敏史等。
2.體格檢查
1) 一般檢查：生長(zhǎng)發(fā)育狀況是否良好，精神狀態(tài)情況;
2) 皮膚粘膜：根據(jù)早期和晚期梅毒的皮膚損害特點(diǎn)仔細(xì)檢查全身皮膚、粘膜、淋巴結(jié)、毛發(fā)、生殖器官、肛門(mén)、口腔等。
3) 特殊檢查：眼、骨骼系統(tǒng)、心臟及神經(jīng)系統(tǒng)的深入檢查或進(jìn)行專(zhuān)科檢查。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：
1) 早期梅毒應(yīng)做梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。
2) 梅毒血清反應(yīng)素試驗(yàn)(如VDRL、USR或RPR試驗(yàn))，有必要時(shí)再做螺旋體抗原試驗(yàn)(如FTA-ABS或TPHA試驗(yàn))。
3)腦脊液檢查，以除外神經(jīng)梅毒，尤其無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，早期梅毒即可有神經(jīng)損害，二期梅毒有35%的病人腦脊液異常，因此要檢查腦脊液。
4)基因診斷檢測(cè)。
三、分類(lèi)：
1.晚期先天性梅毒：一般在5-8歲開(kāi)始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。
2.先天潛伏梅毒：無(wú)臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性為先天潛伏梅毒。
3.胎兒梅毒：梅毒螺旋體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可引起各個(gè)臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時(shí)間有關(guān)。
4.先天性梅毒性肝硬化 ：先天性梅毒患者中，80%累及肝臟，可能系梅毒螺旋體透過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入臍靜脈最后到達(dá)肝臟。先天性梅毒和成紅細(xì)胞瘤病都可導(dǎo)致黃疸，兩者易混淆，但先天性梅毒患兒血清學(xué)檢查均為陽(yáng)性。
5.梅毒性葡萄膜炎：5%～10%的二期梅毒患者發(fā)生葡萄膜炎。
四、其他類(lèi)型梅毒：
1.神經(jīng)梅毒：為蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)感染神經(jīng)系統(tǒng)所引起的疾病。分為先天性與后天性梅毒兩類(lèi)。本病主要由于不潔的性交導(dǎo)致感染，也可經(jīng)黏膜及接觸帶病原體之血液而感染人體。臨床常見(jiàn)的幾種神經(jīng)梅毒為：
①無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒;
②腦膜神經(jīng)梅毒;
③血管神經(jīng)梅毒;
④脊髓癆;
⑤麻痹性癡呆;
⑥先天性神經(jīng)梅毒。
2.梅毒合并HIV感染：近年來(lái)，出現(xiàn)了許多梅毒患者合并HIV感染的病例，改變了梅毒的臨床病程。因?yàn)槊范净颊呱称鳚兪谦@得及傳播HIV感染的重要危險(xiǎn)因素;而HIV可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易穿過(guò)血腦屏障而引起神經(jīng)梅毒。
3.梅毒性關(guān)節(jié)炎：一般發(fā)病于20～40歲。有的患者在感染梅毒后，經(jīng)過(guò)10年以上潛伏期后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀。還有的潛伏性梅毒，在外傷、分娩、感染等誘因下，引起關(guān)節(jié)梅毒發(fā)病。。
4.非性病性梅毒：是由Ⅱ型蒼白密螺旋體引起的地方流行性疾病，非性傳播引起。人與人間的傳播主要是通過(guò)黏膜接觸。
5.脊髓梅毒：是中樞神經(jīng)梅毒的重要類(lèi)型，包括脊髓癆(tabes dorsalis)、脊髓膜血管性梅毒(spinal meningovascular syphilis)和梅毒性脊髓炎。梅毒性脊髓炎因病變常累及脊膜。
6.胃梅毒：是由于梅毒螺旋體侵犯胃壁所致，是一種罕見(jiàn)的胃疾病。
7.食管梅毒：吞咽困難是食管梅毒的最常見(jiàn)癥狀，多為無(wú)痛性，病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢是其特點(diǎn)，這與食管癌不同。當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)進(jìn)食流質(zhì)也可發(fā)生吞咽困難并伴有胸骨后壓迫感，可因攝入不足致體重下降、脫水、貧血乃至惡病質(zhì)。
8.梅毒性鞏膜炎：常見(jiàn)的主要眼部病變?yōu)榛|(zhì)性角膜炎、葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)周?chē)住⒁暽窠?jīng)視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮、上瞼下垂、斜視、眼瞼緣或角膜緣下疳、眶骨膜炎、Argyll-Roberston瞳孔及鞏膜炎或鞏膜外層炎。
