膈上食管憩室一般治療
一、治療
1.非手術(shù)治療 有臨床癥狀者應(yīng)首選非手術(shù)治療，包括：體位引流和飲水沖洗憩室，以維持餐后憩室之排空;合并憩室潰瘍者應(yīng)用軟食，避免食用刺激性食品;食管痙攣及器質(zhì)性狹窄者可做食管擴(kuò)張治療。由疾病引致的食管痙攣、裂孔疝等，應(yīng)積極原發(fā)疾病。
2.手術(shù)治療 僅適用于癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展且嚴(yán)重的病例。如果因合并食管或膈肌的其他疾病而需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)同時(shí)切除其膈上憩室。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：
①排空憩室內(nèi)容：如體位引流、沖洗等促進(jìn)憩室內(nèi)容的排空，防止術(shù)中誤吸。
②應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
③改善患者的營養(yǎng)狀況。
④經(jīng)鼻置入胃管。
(2)麻醉與體位：氣管內(nèi)插管(最好采用清醒插管)，靜脈復(fù)合麻醉。一般取右側(cè)臥位。雖然膈上憩室多突向右側(cè)，但經(jīng)胸入路仍以采用經(jīng)左胸途徑為宜，因?yàn)榻?jīng)左胸途徑便于修補(bǔ)食管裂孔疝，而且在切除憩室之后，便于施行延至賁門的食管肌層切開術(shù)。
(3)手術(shù)步驟：
①切口：左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第8肋床或第8肋間進(jìn)胸。這種切口在需要手術(shù)處理合并的其他食管或膈肌疾病時(shí)，顯露較為滿意。可以游離、旋轉(zhuǎn)食管下段，切除憩室亦很方便。
②切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管床剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細(xì)游離食管下段及憩室，并用一細(xì)紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。這時(shí)，要確認(rèn)和保護(hù)迷走神經(jīng)。為充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一并向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。
③用1把較寬的Allis鉗夾住憩室底部(即憩室尖)，沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏松結(jié)締組織分開。此時(shí)可見憩室從食管的縱行肌纖維層向外突出。像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構(gòu)成，有時(shí)還含有菲薄的肌層和纖維組織。
④用1把彎血管鉗準(zhǔn)確夾住憩室黏膜囊頸部(血管鉗與食管長軸平行)。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作為切除憩室的標(biāo)志。用邊切邊縫法逐次切除憩室。在游離和切除憩室時(shí)要特別注意避免過多地切除食管黏膜而造成食管狹窄。
⑤緊靠黏膜縫合線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口。然后將食管下段的憩室切口旋轉(zhuǎn)恢復(fù)到右側(cè)。
⑥完成食管肌層切開術(shù)：在食管下段的左側(cè)壁做一長的縱行切口，切開所有的縱、環(huán)行肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經(jīng)纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，游離范圍至少要達(dá)到食管黏膜層周徑之一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠(yuǎn)端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠(yuǎn)端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶;肌層切口的近端要向上達(dá)下肺靜脈或主動(dòng)脈弓水平。若病人合并有食管裂孔疝，應(yīng)同時(shí)予以修補(bǔ)，并加做一抗反流手術(shù)。
處理無頸部縮細(xì)的大憩室囊的另一方法是憩室懸吊固定術(shù)(diverticulopexy)，即將憩室底部向上牽拉，并與食管肌層縫合固定，以利于囊腔的引流。此外，還可采用憩室內(nèi)翻術(shù)(diverticular inversion)，將憩室內(nèi)翻到食管腔內(nèi)。
Mayo Clinic對(duì)所有膈上憩室的病人在切除憩室后，不論術(shù)前有無食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，都一律施行食管肌層切開術(shù)。
⑦將食管恢復(fù)互縱隔的食管床內(nèi)，安置胃管，安裝胸腔閉式引流管致使肺擴(kuò)張，逐層關(guān)胸。
(4)術(shù)后處理：
①禁食2天：手術(shù)后禁食2天，經(jīng)靜脈供給營養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。術(shù)后第二天或第三天拔除胃管，從術(shù)后第3天病人經(jīng)口進(jìn)軟食。
②病人順利進(jìn)食，無食管瘺和征象，可在術(shù)后第3天或第3天后拔除胸腔引流管。
(5)術(shù)后并發(fā)癥：
①食管瘺：單純行憩室切除術(shù)而未做食管肌層切開術(shù)者，病人因有食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，術(shù)后縫合部位容易發(fā)生瘺。此為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致病人死亡。預(yù)防方法：手術(shù)時(shí)在憩室切除后的縫合處將原食管肌層切口邊緣予以縫合，并在憩室的側(cè)方另作食管肌層切開術(shù)以減少張力，并可用帶蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆蓋于縫合部位加固;恢復(fù)進(jìn)食前，可用吸收性造影劑行食管X線造影檢查，無縫線瘺及食管腔梗阻，方可經(jīng)口進(jìn)食。
②食管狹窄：多因憩室頸部黏膜切除過多致局部食管腔狹窄。
③迷走神經(jīng)損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性食管功能失調(diào)。
④憩室復(fù)發(fā)，多見于未做食管肌層切開術(shù)的病例。
二、預(yù)后
膈上食管憩室不伴有食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)者，單純切除術(shù)可獲得成功。有明顯癥狀需手術(shù)治療的病人，在術(shù)前要作徹底檢查，尤其要確定有無運(yùn)動(dòng)功能障礙或裂孔疝，以便處理憩室時(shí)做相應(yīng)的處理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)報(bào)道的手術(shù)17例平均隨診7年90%良好。有膈上食管憩室但無癥狀或癥狀輕微不做手術(shù)的患者，可予保守治療，并定期隨診。Benacci等(1993)曾對(duì)這類35例病人平均隨診6.9年(4～15年)，臨床癥狀無進(jìn)展，有明顯癥狀者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手術(shù)治療。
