蛛網(wǎng)膜下腔出血一般治療
蛛網(wǎng)膜下腔出血西醫(yī)治療
1.內(nèi)科治療
(1)一般處理：
SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，床頭抬高15度～20度，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見(jiàn)，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。
(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高，
可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。
(3)預(yù)防再出血：
抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內(nèi)滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h;之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周;腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。
(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：
尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程。可減少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。
(5)放腦脊液療法：
腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。
2.手術(shù)治療 是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。
(1)動(dòng)脈瘤：
破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和Hess分級(jí)法對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。完全清醒(Hunt分?jǐn)?shù)I、Ⅱ級(jí))或輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))患者手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸，昏睡(Ⅳ級(jí))或昏迷(V級(jí))患者似乎不能獲益。手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，目前證據(jù)支持早期(出血后2天)手術(shù)，可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)期，并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化，年輕的、有動(dòng)脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者適宜手術(shù)，無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤患者適合保守治療。血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤。
(2)動(dòng)靜脈畸形：
力爭(zhēng)全切除是最合理的，也可采用供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。由于動(dòng)靜脈畸形早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤，手術(shù)可擇期進(jìn)行。
3、預(yù)后
SAH預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動(dòng)、合并癥和及時(shí)手術(shù)治療等有關(guān)。發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊或昏迷、高齡、收縮壓高、出血量大、大腦前動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈較大動(dòng)脈瘤預(yù)后差，半數(shù)存活者遺留永久腦損害，常見(jiàn)認(rèn)知障礙。
動(dòng)脈瘤性SAH病死率高，約20%的患者到達(dá)醫(yī)院前死亡，25%死于首次出血后或合并癥，未經(jīng)外科治療約20%死于再出血，死亡多在出血后最初數(shù)天。90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可以恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)較小。
蛛網(wǎng)膜下腔出血辨證論治
蛛網(wǎng)膜下腔出血中醫(yī)療法：
1、中藥處方
(一)
【辨證】肝腎陰虧，肝陽(yáng)化火上擾。
【治法】平肝潛陽(yáng)，滋陰熄風(fēng)。
【方名】降肝湯。
【組成】羚羊角0.6克(沖服)，生石決30克(先煎)，生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龍9克，竹茹9克，黃芩9克，丹皮9克，郁金9克，鉤藤12克(后下)。
【用法】水煎，灌服或鼻飼，每日1劑。
【出處】張伯臾方。
(二)
【辨證】瘀血內(nèi)阻，經(jīng)隧不通。
【治法】活血化瘀，通經(jīng)止痛。
方名】加減化瘀止痛湯。
【組成】當(dāng)歸10克，赤芍9克，桃仁9克，紅花9克，川芎6克，丹參9克，田七末3-6克(沖服)，生地12克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】謝桂權(quán)方。
(三)
【辨證】風(fēng)痰卒中臟腑，蒙蔽清竅。
【治法】化痰祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。
【方名】溫膽湯加減。
【組成】制半夏6克，廣陳皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳殼6克。
【用法】水煎服，每日1劑，日服2次。
【出處】黃政德方。
蛛網(wǎng)膜下腔出血的分證論治
2.肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)暴亢
(1)治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，平肝潛陽(yáng)。
(2)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
(3)組成：懷牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龍骨20g(先煎)，生牡蠣20g(先煎)，生龜甲30g(先煎)，白芍藥16g，玄參10g，天門冬15g，川楝子10g，生麥芽20g，茵陳20g，甘草5g。
(4)備選方：羚角鉤藤湯，適用于肝陽(yáng)暴亢，兼見(jiàn)風(fēng)火上擾，口噤不開(kāi)者。山羊角30g(先煎)，鉤藤6g(后下)，白芍藥15g，丹皮10g，菊花10g，梔子10g，黃芩10g，牛膝15g，生地黃15g，石決明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加減：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黃各12g;譫語(yǔ)妄動(dòng)者加黃連6g，竹葉、蓮子心各12g;大便秘結(jié)者加大黃6g、玄明粉15g(包煎);抽搐項(xiàng)強(qiáng)甚者加天麻12g，全蝎、僵蠶各8g，白附子10g，羚羊角粉4g;若痰多黃稠者，加膽南星12g、竹瀝10ml。
(6)臨證事宜：本方重在鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，對(duì)本型蛛網(wǎng)膜下腔出血療效尚好，若頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃，脈弦數(shù)，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龍膽草、郁金等對(duì)癥治療。
3.肝腎不足，虛火上擾
(1)治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱降火。
(2)方劑：知柏地黃丸加減。
(3)組成：知母lOg，黃柏10g，山藥30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黃20g，茯苓15g，澤瀉15g。
(4)備選方：杞菊地黃湯，適用于肝。腎陰虛，眼干目澀、頭部空痛者。熟地黃20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山藥30g，丹皮10g，澤瀉20g，蒲黃10g，茯苓20g，旱蓮草10g，女貞子15g。
(5)加減：目干眼澀，虛熱較甚者，加大知母、黃柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、銀柴胡、青蒿各15g;頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蠶8g;心煩失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒棗仁各15g，黃連4g，阿膠12g;血虛兼見(jiàn)血瘀、舌質(zhì)黯或瘀點(diǎn)者，加阿膠、當(dāng)歸、桃仁各12g，川芎20g。
(6)臨證事宜：本方重在滋陰清熱降火，若頭痛面白而惡寒，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，陰損及陽(yáng)，治宜溫腎健脾，回陽(yáng)救逆，養(yǎng)血填精。
4.痰濁內(nèi)阻，清竅蒙蔽
(1)治法：滌痰通竅，化濁開(kāi)閉。
(2)方劑：滌痰湯加減。
(3)組成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳實(shí)15g，茯苓20g，橘紅10g，石菖蒲10g，人參10g，竹茹10g，甘草5g。
(4)備選方：溫膽湯，適用于痰熱內(nèi)閉清竅者。法半夏10g，陳皮10g，膽南星10g，枳實(shí)15g，黃芩10g，生大黃6g(后下)，鉤藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
(5)加減：痰熱明顯者加黃芩12g、生大黃6g、天竺黃12g;納谷不香者加炒白術(shù)10g、雞內(nèi)金4g、炒谷麥芽各15g;痰多清稀者加蒼術(shù)、厚樸各12g;頸項(xiàng)強(qiáng)直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石決明30g(先煎)，僵蠶8g。
(6)臨證事宜：痰濁蘊(yùn)久化熱，癥見(jiàn)口苦，大便干結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)，治宜清熱燥濕，化痰行氣。
5.肝郁氣滯，瘀血阻絡(luò)
(1)治法：疏肝解郁，行氣活血化瘀。
(2)方劑：血府逐瘀湯加減。
(3)組成：柴胡lOg，枳殼15g，桔梗10g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，生地黃15g，桃仁10g，紅花15g，甘草5g。
(4)備選方：通竅活血湯，適用于瘀血阻竅，頭痛部位固定如針刺者，當(dāng)歸15g，懷牛膝15g，川芎10g，赤芍1
