高滲性非酮癥糖尿病昏迷一般治療

　　一、治療

　　 1.治療原則

總則基本上同DKA，包括搜尋并除去誘因;密切觀察病情變化，及時(shí)并因人而異地施行有效的治療;治療關(guān)鍵是糾正嚴(yán)重脫水，恢復(fù)血容量，糾正高滲狀態(tài)及其相關(guān)病理生理變化;治療方法包括補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等。

　　2.一般措施

　　(1)立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治，并做好監(jiān)護(hù)及治療記錄(同DKA)。

　　(2)立即開放靜脈并進(jìn)行以下檢查：血糖、電解質(zhì)、血肌酐、BUN、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿糖及酮體、心電圖。

　　(3)從開放的靜脈立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。

　　(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

　　3.補(bǔ)液

積極的補(bǔ)液是治療HNDC的首要和重要的關(guān)鍵措施，對(duì)患者的預(yù)后具有決定性的作用。對(duì)HNDC患者單純補(bǔ)液即可使其血糖每小時(shí)下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認(rèn)為，部分HNDC患者可單用補(bǔ)充液體和電解質(zhì)而不用胰島素的方法獲得滿意的療效。反之，如果在未充分補(bǔ)液的情況下即大量使用胰島素，則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降，液體返回細(xì)胞而導(dǎo)致血容量的進(jìn)一步的下降，甚至發(fā)生休克。

　　4.補(bǔ)液總量

HNDC患者的失水程度多比DKA嚴(yán)重。估計(jì)可達(dá)發(fā)病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水的體征常不能充分反映失水的嚴(yán)重程度。

　　補(bǔ)液總量的估計(jì)：

　　(1)精確估計(jì)困難，一般可按病人體重的10%～12%估算，補(bǔ)充總量多在6～10L，略高于失液總量的估計(jì)值。這是因?yàn)榭紤]到在治療中，尚有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失的緣故。

　　(2)按血漿滲透壓估算病人的失水量，計(jì)算公式為：

　　病人的失水量(L)=[病人血漿滲透壓(mmol/L)-300]/[300(正常血漿滲透壓)]×體重(kg)×0.6

　　由于實(shí)測(cè)血漿滲透壓需要專門的滲透壓計(jì)，按公式計(jì)算則需等候電解質(zhì)結(jié)果，故臨床上并不常用，可供參考。

　　5.補(bǔ)液種類

包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對(duì)于輸液種類的選擇，歸納起來，原則上可按以下3種情況酌情選擇：①若病人血壓正常或偏低，血Na <150mmol/L者首先用等滲液，若血容量恢復(fù)，血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液;②血壓正常而血Na >150mmol/L者，可開始即用低滲液;③若病人有休克或收縮壓持續(xù)<10.7kPa者，開始除補(bǔ)等滲液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。

　　(1)生理鹽水：

0.9%生理鹽水的滲透壓為308mmol/L，能迅速有效地補(bǔ)充血容量，糾正休克，改善腎功能并降低血糖。但在HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高，應(yīng)予以注意。生理鹽水可用于治療開始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)。①在患者血壓低，血鈉≤150mmol/L時(shí)，不論血漿滲透壓高低，都可使用生理鹽水;②如患者血壓低，即使血鈉稍高于150mmol/L仍可用生理鹽水，同時(shí)輔以胃腸道補(bǔ)水，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉的變化;③在治療過程中如先使用半滲溶液，當(dāng)血漿滲透壓降至330mmol/L以后，也應(yīng)改用生理鹽水。

　　(2)半滲溶液：

包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液，其滲透壓分別為154和139mmol/L，能迅速有效地降低血漿滲透壓并糾正細(xì)胞內(nèi)脫水，在無明顯低血壓而血鈉>150mmol/L，應(yīng)使用半滲溶液。有人認(rèn)為，大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低，又不能有效地維持血容量，還有引起溶血、腦水腫和延遲休克糾正的危險(xiǎn)，所以多數(shù)人主張應(yīng)慎用半滲溶液。但也有不少人認(rèn)為，生理鹽水不能提供游離水，5%葡萄糖液可能加重高血糖，而半滲溶液應(yīng)用的危險(xiǎn)性并不象估計(jì)的那樣大，不用過分顧慮其不良反應(yīng)，只要無明顯的血壓低，在密切觀察下適量使用半滲液，對(duì)病情的改善更有益處。

　　(3)全血、血漿和右旋糖酐：

HNDC病人有嚴(yán)重低血壓(SBP低于80mmHg，即10.7kPa)時(shí)或休克患者，可使用：①全血、血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水500～1000ml予以糾正。如同時(shí)有血鈉>150mmol/L，可聯(lián)合使用全血(或血漿)與半滲溶液。有人甚至主張將全血(或血漿)與5%葡萄糖液聯(lián)合使用。也有人認(rèn)為全血的使用可能使血栓栓塞發(fā)生的可能性增加，應(yīng)予以注意。②右旋糖酐有引起心衰、肺水腫和腎衰竭的可能性，在有心臟病、腎功能減退及嚴(yán)重脫水的患者應(yīng)慎用。此外，右旋糖酐可能影響血型鑒定和交叉配血，如有輸血的可能，應(yīng)先進(jìn)行上述檢查，再使用右旋糖酐。

　　(4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水：

5%葡萄糖液(滲透壓278mmol/L)雖為等滲，但其濃度約為血糖的50倍，5%葡萄糖鹽水(滲透壓586mmol/L)的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此，治療早期二者均不應(yīng)使用，以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態(tài)。但如患者血鈉甚高，血糖又不太高，可在用足胰島素的前提下，使用5%葡萄糖液。在HNDC治療過程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右時(shí)，則應(yīng)改用5%葡萄糖液，如果同時(shí)血漿滲透壓過低，亦可用5%葡萄糖鹽水。

　　歸納之，輸液種類的選擇大致可按：①凡血壓正常或偏低、血Na <150mmol/L者，首先用等滲液(0.9%NaCl)。血Na >155mmol/L者可首先選用低滲液(0.45%NaCl)。②若病人收縮血壓<80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。

　　6.補(bǔ)液速度

原則是先快后慢，第1小時(shí)輸入500～1000ml，或頭4h輸入應(yīng)補(bǔ)總液量的1/3，頭8h補(bǔ)總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當(dāng)天尿量，余量在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。

　　7.補(bǔ)液方法

　　(1)多數(shù)主張根據(jù)患者實(shí)際情況而略有差異

一般情況下，在治療的前2h輸生理鹽水2L;以后的6h內(nèi)，根據(jù)病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況，每2h輸液1L;治療的8～24h內(nèi)，則可每2h輸液0.5L，直至體液補(bǔ)足。至于治療2h后補(bǔ)液的種類，則根據(jù)病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液，血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水，血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液，血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。

　　為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余2/3應(yīng)在入院后24h內(nèi)補(bǔ)足。由于輸液量很大，常需要開辟一條以上的靜脈通路，并盡可能通過口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)液。

　　(2)胃腸道補(bǔ)液：

HNDC時(shí)，尤其是老年患者，盡量經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，此法有效而且比較簡(jiǎn)單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應(yīng)。能經(jīng)口服最好;不能口服者(昏迷)，可不失時(shí)機(jī)的下胃管補(bǔ)充。給予溫開水即可，速度可達(dá)1～2L/h，尿量>30ml/h后，可每500ml加10%氯化鉀10～20ml。同時(shí)配合采用0.9%氯化鈉溶液靜脈點(diǎn)滴，前4h可給予總量的1/3，速度以每小時(shí)250～500ml為宜(考慮到心功能狀態(tài)和老年人)，以后可2～3h 500ml，直至血糖降至13.9mmol/L后，改輸5%葡萄糖或糖水(同上)。

　　(3)若經(jīng)輸液4～6h仍無尿者可予呋塞米40mg靜脈注射。

　　(4)老年人和心功能不良者

為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等并發(fā)癥，在輸液過程中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度，并進(jìn)行肺部聽診，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和血細(xì)胞比容，以指導(dǎo)補(bǔ)液。

　　8.胰島素治療

　　(1)靈活酌情使用胰島素：

HNDC患者在治療過程中，對(duì)胰島素較DKA時(shí)敏感，所需胰島素的劑量也比酮癥酸中毒小。有人主張?jiān)谳斠旱那?L中，甚至在整個(gè)治療過程中不給胰島素，單用補(bǔ)液治療HNDC。一般傾向于一開始即給予胰島素治療，但劑量宜小，并密切觀測(cè)血糖及尿糖的變化，靈活使用胰島素。

　　(2)小劑量胰島素治療：

對(duì)HNDC患者，目前，仍主張一開始就給予小劑量胰島素治療。

　　①肌內(nèi)注射法：首次肌內(nèi)注射人胰島素(RI)20U，以后每小時(shí)肌內(nèi)注射4～6U，直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血壓低，肌內(nèi)注射胰島素吸收不好，則不宜使用肌注法，而應(yīng)采用靜脈法。

　　②靜脈滴注法：是臨床最常采用的方法，使用靈活、方便，血糖下降平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，已于DKA一節(jié)詳述。在HNDC病人有人主張給首次沖擊量，即先以RI(人胰島素)10～16U/次，靜脈注射，以后按每小時(shí)0.1U/kg體重持續(xù)靜滴。一旦血糖降至14～17mmol/L(250～300mg/dl)時(shí)，胰島素劑量可降到每小時(shí)0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量為4～6U/h靜脈滴注，使尿糖保持在( )～( )，血糖下降速度以每小時(shí)3.3～5.6mmol/L(60～100mg/dl)為宜。在已補(bǔ)足液量的前提下，如治療的前4小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl)，或反而升高，說明胰島素劑量不夠，應(yīng)將胰島素量增加50%～100%。因此，一般要求在治療的前12h內(nèi)，最好每2h測(cè)血糖1次。應(yīng)警惕血糖水平下降過快不利于低血容量的糾正，而且會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。當(dāng)血糖降至14～17mmol/L時(shí)，應(yīng)改用5%(或10%)的葡萄糖液，同時(shí)將胰島素用量改為2～3U/h靜脈滴注，或3～4U/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每天數(shù)次肌內(nèi)或皮下注射胰島素，最后逐步恢復(fù)到HNDC發(fā)病前的治療。在HNDC患者，只要充分補(bǔ)液，停用胰島素后高滲狀態(tài)很少反復(fù)。

　　9.糾正電解質(zhì)失衡

HNDC時(shí)，患者的電解質(zhì)失衡，主要是失鈉和失鉀，同時(shí)也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。

　　(1)補(bǔ)鈉：

一般在補(bǔ)液(補(bǔ)充生理鹽水)同時(shí)，血鈉失衡多可得到糾正。

　　(2)補(bǔ)鉀：

是糾正HNDC電解質(zhì)失衡的主要任務(wù)。

　　①補(bǔ)鉀制劑：臨床常用氯化鉀溶液，有人認(rèn)為它可能加重HNDC時(shí)已存在的高氯血癥，故有人主張用醋酸鉀，血磷不高時(shí)可用磷酸鉀。盡量同時(shí)口服枸櫞酸鉀溶液，安全方便，又可減少靜脈補(bǔ)鉀量及其不良反應(yīng)。

　　②補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)十分重要。最初有高血鉀者，應(yīng)在補(bǔ)液及胰島素治療開始后2～4h再補(bǔ)鉀;治療初血鉀正常或降低者，則應(yīng)在治療開始時(shí)即補(bǔ)鉀。根據(jù)尿量補(bǔ)鉀。尿量過少時(shí)靜脈補(bǔ)鉀有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血鉀可能，只有當(dāng)尿量多于50ml/h，至少多于30ml/h時(shí)，方可靜脈補(bǔ)鉀。

　　③補(bǔ)鉀量：臨床常用10%氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中，于4～6h內(nèi)輸入，24h可補(bǔ)給KCl 4～6g。另有人提出當(dāng)血鉀>5mmol/L，4～5mmol/L，3～4mmol/L及<3mmol/L時(shí)，每小時(shí)補(bǔ)鉀量分別為0，10，20及30mmol，36h內(nèi)可望補(bǔ)鉀300mmol。

　　④注意事項(xiàng)：由于HNDC患者所丟失的體鉀在救治過程中，只能得到部分地補(bǔ)充和被糾正，故要求在HNDC糾正后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀至少1周。輸液(鉀)過程中，應(yīng)注意對(duì)血鉀的監(jiān)測(cè)，以防高血鉀或低血鉀的發(fā)生。可每2～3h復(fù)查血鉀1次，并使用心電圖監(jiān)測(cè)血鉀的變化。

　　(3)關(guān)于補(bǔ)鈣、磷、鎂：

國內(nèi)臨床尚無應(yīng)用。有人提出HNDC患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂及葡萄糖酸鈣，以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低，可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩沖液，補(bǔ)磷時(shí)應(yīng)注意觀察血磷及血鈣的變化，警惕低血鈣的發(fā)生。

　　10.糾正酸中毒

HNDC時(shí)一般酸中毒不重，可能與血中酮酸或乳酸水平升高有關(guān)。

　　(1)輕度酸中毒一般經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療后，隨著組織缺氧及腎功能不全的糾正，不需用堿性藥物，酸中毒即可糾正。此時(shí)，如不適當(dāng)?shù)亟o予堿性藥物，反而有可能加重低血鉀并引起抽搐。

　　(2)當(dāng)CO2CP低于11mmol/L(25vol/dl)時(shí)，可輸入1.4% NaHCO3 400ml，4～6h后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11～14mmol/L(25～30vol/dl)以上時(shí)，則停止補(bǔ)堿。

　　(3)高滲NaHCO3液不宜用于HNDC患者，宜用1.4%等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HNDC的治療。

　　11.其他治療措施

　　(1)除去誘因：

如疑有感染、進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定或放置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)不同病原菌種的估計(jì)，采用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素，尤其是可能影響腎功能的抗生素，又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價(jià)，如紅霉素等堿性抗生素，不可與胰島素通過同一通路輸入。

　　(2)吸氧：

如PaO2<10.7kPa(80mmHg)，給予吸氧。

　　(3)放置胃管：

HNDC時(shí)，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補(bǔ)溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補(bǔ)鉀。

　　(4)導(dǎo)尿：

首先應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者主動(dòng)排尿，如4h不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。

　　(5)守護(hù)治療及病情監(jiān)測(cè)：

對(duì)HNDC患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)治療。患者應(yīng)每半小時(shí)測(cè)量血壓、脈率及呼吸頻率1次，每2h測(cè)體溫、尿糖及尿酮體1次;治療開始2h及以后每4～5h測(cè)量血糖、鉀、鈉和BUN 1次，并計(jì)算滲透壓。詳細(xì)記錄出入量(包括口服液體)，保持尿量超過100ml/h。

　　二、預(yù)后

　　HNDC死亡率高低在很大程度上，取決于早期診斷與合并癥的治療，約28%的病人在住院后48h內(nèi)主要死于高滲，因此高滲狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)死亡率越高。而各種合并癥特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由于HNDC多發(fā)生在老年人，正如Arieff等指出，對(duì)HNDC即使診斷及時(shí)，治療積極，死亡率仍很高。因此重要的是要盡力防止誘發(fā)HNDC，要求所有各科臨床醫(yī)師在處理年歲大的病人時(shí)，無論有無糖尿病史都要警惕和避免一切可能導(dǎo)致發(fā)生HNDC的因素，以防本病的發(fā)生。