老年人脊髓壓迫癥一般治療
老年人脊髓壓迫癥西醫治療
(一)治療
脊髓壓迫癥的治療目的為緩解疼痛，恢復或保留神經功能，控制局部轉移癌灶，保持脊椎的穩定性。由于全身性癌癥的影響，徹底治愈至少在絕大多數病人不現實，因此主要還屬姑息性治療，其療效與治療前神經功能狀況密切相關。治療前，對能走動的病人，經放療或椎板切除加放療，有79%～64%可控制病情，仍能自由走動;而治療前不能走動僅具殘留運動功能者，治療后有25%～45%能自由走動;治療前已下肢癱瘓者，治療后只有3%～10%能走動。
1.糖皮質激素治療
脊髓壓迫癥一旦診斷確立，地塞米松就應立刻使用，10mg靜注，以后4～5mg，1次/6h，可快速緩解疼痛并改善神經功能，同時加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁以預防應激性潰瘍。在放療或手術使癥狀好轉后可逐漸減量至停用糖皮質激素，以避免皮質激素的嚴重并發癥。
2.放療
1966年Mones等首先報道，放射治療硬膜外轉移所致脊髓壓迫癥病人有34%(14/41)獲得了走動的能力。但以淋巴瘤、Ewing肉瘤及神經母細胞瘤等對放療敏感的腫瘤療效較好，轉移性乳腺癌次之，而轉移性肺癌療效較差。另有報道，放療對癱瘓病人只有3%～16%有效，而尚有運動功能者的有效率可高達36%～58%;能走動者治療后73%仍可保持走動，緩解期約在6個月以上;在治療前有小便失禁或潴留者放療的療效差，約66%(43/65)將不能走動。而治療前已不能走動者，治療后無自主經功能紊亂者常不及半數。由于脊髓壓迫癥的預后差，診斷一旦確定，即用大劑量(100mg)地塞米松和雷尼替丁、鉀鹽等并在30min至2h內開始放療，起初3天每天劑量5Gy，以后每天3Gy至總量30Gy。放療部位以脊椎受壓部位為中心，一般還擴展至上下兩個椎體。頸椎部位常用兩側照射;胸椎在多數情況采用單野后位照射至6～8cm深，約至脊椎前緣;腰椎則用后前二野照射，以避免脊髓受損。地塞米松配合放療100mg/d，連用3天，以后在癥狀控制后，在病情許可時快速減量至停藥。有學者仔細對比觀察，認為放療前使用皮質激素，比初3天加大放射劑量以減輕放療初期加重的癥狀更有價值;也有認為皮質激素選用潑尼松(強的松)60mg/d或地塞米松16mg/d，已能達到治療要求。在皮質激素選用品種和劑量方面，目前還無一致意見。為減輕皮質激素副作用，應加用西咪替丁(甲氰咪胍)或雷尼替丁和鉀鹽，并在放療中每天仔細檢查神經功能，如有惡心又并非放療引起的水腫所致，即使統計資料放療與手術的療效相仿，還應考慮改用手術治療，有些病人還可見效。從腫瘤種類而言，放療對淋巴瘤、骨髓瘤的脊髓壓迫癥療效最好(50%～80%)，前列腺癌、乳腺癌次之(25%～65%)，肺癌和腎癌的療效較差(10%～60%);然因肺癌各細胞類型對放療療效不同，肺癌中以小細胞型療效最好，鱗型、大細胞型次之，腺型較差;如果注意選擇病種，脊髓壓迫癥放療緩解率也會有相應差異。
3.外科治療
癌瘤轉移引起脊髓壓迫癥的外科治療是綜合治療的一種重要手段，國內以椎板切除術開展較多，療效雖較滿意，但不應滿足;椎體切除術雖較為復雜，風險較大，由于確有療效，還須慎重考慮開展。
(1)椎板切除術：
硬膜外轉移癌位于椎管側面或后面的椎板或椎弓能易于由椎板切除術切除，有效率為30%～39%;而椎板切除術對椎體轉移者的療效則較差，有效率為9%～19%。這是由于轉移癌在椎體或椎體因病理性塌陷而使其背側骨性移位壓迫椎管腹側，即使癌灶對放療敏感，由于伴有骨性結構上改變，脊髓壓迫癥也可得不到緩解。這類病人如經椎板切除仍可因術后壓力改變使神經弓移位，可致神經癥候加重。手術死亡率約為0%～9%;12%可在術后加重;11%出現并發癥。
(2)椎體切除術：
近來報道約85%硬膜外轉移癌來自椎體，大多數引起脊髓前部受壓。因此應進行病變椎體切除術。如病灶在胸椎，則采用標準后外側開胸，除去病變胸椎上部的肋骨后段，分離病變椎體及其上下椎間盤直至硬腦膜而后切除之;用導釘將金屬支柱固定于上下兩無病椎體，并在其間注入甲基丙烯酸酯樹脂或骨水泥以充填空隙，覆蓋脂肪或吸收性明膠海綿。
(3)化學療法：
1971年Silverberg首先報道采用化療治療化療敏感的淋巴瘤所致硬膜外脊髓壓迫癥取得成功。也有認為化學療法對化療敏感的轉移性腫瘤較椎板切除或每天5Gy放療3天的療效好，是一種可行的與其他有效治療交替治療手段。該法應能移植使用于對化療敏感的其他癌瘤病人脊髓壓迫癥。筆者對肺小細胞癌胸椎轉移者采用化療后放療，長期避免了癱瘓的發生。
(二)預后
手術可使56%～85%病人背部或放射性疼痛部分或完全緩解，70%～80%不能走動者在出院時，需或不需輔助工具已可以走動，57%～93%可自主大小便，中位生存期可達16個月。但手術死亡率為7%～8%，另約10%可出現非致命性并發癥。
