希恩綜合征一般治療

希恩綜合征西醫治療

　　一、治療

1.一般治療

患者應加強營養，宜進高蛋白、高能量、富含維生素的食物。平時應注意休息，盡力防止感染，避免精神刺激，避免過度勞累和激動，保持心情愉快，冬季加強保暖。

　　2.病因治療

對于病因明確的病人應盡量作病因治療，如垂體及其鄰近部位腫瘤引起者可做腫瘤切除或放射治療。但很多情況下，腺垂體功能減退一經形成就無從作病因治療(如產時或產后大出血以及垂體手術引起的腺垂體功能減退)。

　　3.內分泌治療

　　(1)GH不足的治療：

兒童期起病者應積極補充GH，具體治療方法同GH缺乏性侏儒癥。成年起病者如存在GH不足，是否應補充GH尚無統一意見。不過，晚近的許多資料顯示，補充GH具有改善生活質量，增加骨密度，減輕肥胖等益處。因此，對于經濟條件許可者最好給予GH制劑。

　　(2)ACTH不足的治療：

ACTH不足是通過腎上腺皮質功能減退而表現出來的，且ACTH不能口服，補給不易，故目前一般通過腎上腺皮質激素的替代來糾正ACTH不足引起的癥狀。氫化可的松為生理性糖皮質激素，故為首選，12.5～25mg/d，清晨和午后2次服用，清晨劑量宜稍大于午后。也可選用可的松或潑尼松，可的松劑量可同氫化可的松，潑尼松為2.5～5mg/d。潑尼松需在肝臟轉化后才具有活性，故有肝功能受損者不宜使用潑尼松。如存在應激(發熱、感染、創傷等)，應加大劑量，氫化可的松可用至200～300mg/d。

　　補充糖皮質激素后，病人的體力和精神面貌可有明顯改善，血壓回升，排泄水負荷的能力增強。用藥劑量過大可出現失眠、精神失常等癥狀，應予注意。

　　(3)TSH不足的治療：

同ACTH不足的治療一樣，目前，也是采用甲狀腺激素替代的方法來糾正TSH不足引起的癥狀。甲狀腺激素替代治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。如用甲狀腺粉(片)，可從20～40mg/d開始，每2周加量1次，每次可增加20mg，直至60～120mg/d，以后一直維持。用藥量可根據季節調整，冬季氣候寒冷，劑量宜稍大，夏季可略小。如用左甲狀腺素鈉，可從50μg/d開始，在數周內增至100～200μg/d;如用碘賽羅寧(T3 )可從10～20μg/d開始，在數周內增至50～75μg/d。碘賽羅寧(T3 )作用快而短，不適于長期替代治療，故目前一般多用甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素鈉。

　　應該注意的是，甲狀腺激素替代治療應在糖皮質激素替代治療的基礎上進行，如單用甲狀腺激素，可因代謝增加而加重糖皮質激素缺乏，甚至誘發危象。但如單用糖皮質激素，也可加重甲狀腺激素缺乏，故應聯合補充2種激素，且糖皮質激素替代應先于甲狀腺激素替代。

　　(4)LH/FSH不足的治療：

LH/FSH不足的治療比較復雜，其治療方案應根據年齡(少年還是成年)、性別、病變部位(下丘腦還是垂體)、有無生育要求而確定。青春期前起病者，無論男女其治療的目標都是讓病人獲得正常的性發育并保持有效的性能力和生育能力。原發性(垂體性)LH/FSH不足者可補充促性腺激素，繼發性(下丘腦性)LH/FSH不足者可補充促性腺激素或GnRH，在病人完成性發育及生育后可改用性激素治療。青春期后起病且有生育要求者，如為原發性LH/FSH不足應補充促性腺激素，如為繼發性LH/FSH不足可給予促性腺激素或GnRH。青春期后起病無生育要求者可給予性激素，男性給予雄激素制劑，年輕女性給予雌激素和孕激素以獲得人工月經周期，老年女性可給予替代性雌激素。子宮完好者應給予孕激素(如甲羥孕酮)，以免子宮內膜過度增殖誘發子宮內膜癌。

　?、貵nRH的治療：

GnRH亦即LHRH，它于20世紀80年代初開始用于下丘腦性性腺功能減退癥的治療，它對垂體病變引起的性腺功能減退癥和原發性性腺功能減退癥無治療作用。生理狀態下，GnRH呈脈沖性分泌，男性大約每2小時釋放1次，女性大約每90分鐘釋放1次。GnRH這種分泌特性為其生理效應所必需，因為持續給予GnRH將抑制LH/FSH的分泌(失敏現象)。因此臨床上必須以脈沖的方式給藥，這一般是通過GnRH泵輸注的方法實現的。市售GnRH泵的脈沖釋放頻率可以自行調節，一般采用每90分鐘或2小時釋放1次。每個脈沖釋出的藥量以2.5～20μg為宜，少數男性病人可用至40μg。劑量過大可出現失敏現象，從而抑制垂體LH/FSH的分泌，于疾病不利。有少數病人在用藥過程中可產生抗GnRH的抗體，抗體的出現將顯著降低療效。

　　GnRH脈沖式泵輸注的療效是肯定的。在女性，其誘導排卵的成功率達90%，同促性腺激素治療相比，其引起多胎妊娠及卵巢過度刺激的機會大大減小，但其對合并有高雄激素的婦女療效較差。在男性，GnRH治療可使80%～95%的病人出現正常的性發育。同促性腺激素治療相比，GnRH治療能更快、更有效地促進睪丸的發育及生精作用。GnRH治療能使50%～75%的病人精子數目達到正常水平。GnRH治療在恢復精子的活力及形態方面則更為有效，因此，即使是治療后精子數目未達到正常水平的病人仍有可能生育。

　　在某些女性病人，雌激素拮抗藥氯米芬也可誘發排卵。氯米芬能同雌激素受體結合而阻斷雌激素對GnRH的負反饋抑制，使GnRH分泌增加，從而誘導排卵。但氯米芬由于有抗雌激素的副作用，目前已較少使用。

　　②促性腺激素治療：

主要的促性腺激素制劑有垂體源促性腺激素、重組FSH(recFSH。)、重組LH(recLH)、絨促性素(人絨毛膜促性腺激素)及尿促性素(人絕經后促性腺激素)。垂體源促性腺激素含有LH和FSH但來源有限，無實用價值，recFSH和recLH尚未推廣應用，目前常用的為絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。絨促性素(HCG)的作用與LH相似，在女性促進排卵，在男性促進雄激素的合成;尿促性素(HMG)亦稱促月經素(menotropin)，既含有LH也含有FSH，但以FSH為主，在女性主要促進卵泡成熟，在男性主要促進生精。

　　促性腺激素治療的對象主要為那些希望生育的病人。對女性病人來說，一般先給予尿促性素(HMG)使卵泡發育，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)促發排卵。尿促性素(HMG)治療目前提倡低劑量方案，可從75U/d開始，連續使用7～14天，如無卵泡成熟可將劑量加半(112.5U/d)，再用7～14天，如還沒有排卵，可再增加起始量的一半(150U/d)，直至有卵泡成熟。目前，一般采用B型超聲和監測血雌二醇濃度的方法來判斷是否有卵泡成熟，卵泡直徑達到17mm(B型超聲測定)或血雌二醇升至1098 pmol/L(300pg/ml)以上為卵泡成熟的標志。有時雖無卵泡成熟但小卵泡較多，血雌二醇濃度仍可明顯升高，因此，在判斷卵泡是否成熟時卵泡直徑較血雌二醇濃度更為可靠。

　　在肯定有卵泡成熟后，應立即肌內注射絨促性素(HCG) 1～2天，5000～10000U/d，以誘發排卵。如果有多個卵泡同時成熟或接近成熟的卵泡過多，則不應給予絨促性素(HCG)以誘發排卵。排卵后可注射尿促性素(HMG) 2000U 2～3次或絨促性素(HCG) 5000U 1次以維持黃體的功能，也可陰道內給予微?；脑型?00～300mg/d。

　　少數所謂“低反應者”需要較大量的促性腺激素制劑，對這些病人可聯合應用GH，因為GH及其刺激產物IGF-I能增加卵巢對LH和FSH的反應。

　　上述治療能使近90%的病人受孕(部分合并高雄激素血癥的病人療效較差)，但流產的發生率和胎兒的圍生期死亡率較高。治療的主要副作用為過度刺激綜合征(hyperstimulation syndrome)和多胎妊娠。過度刺激綜合征為卵巢受FSH過度刺激所致，在治療過程中的發生率約4%，其主要表現有：體重增加(超過3kg)，腹痛，卵巢腫大、觸痛。多胎妊娠的發生率20%～30%。

　　男性病人亦可用促性腺激素制劑治療，一般先單用絨促性素(HCG) (1500～2500U/次，每周2～3次，歷時4～6周)使病人的睪丸充分發育，待血睪酮達正常水平后加用尿促性素(HMG) (75～300U/次，每周3次)以促進精子的產生。絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)的劑量個體差異很大，應根據病人的具體情況調整劑量。絕大多數病人治療后能獲得正常的性功能和生育能力。

　　總之，絨促性素/尿促性素(HCG/HMG)治療的效果是肯定的，且其對下丘腦性促性腺激素不足和垂體性促性腺激素不足具有同樣的效果。有學者指出，recLH和recFSH較絨促性素(HCG)，尿促性素(HMG)更好，將來可能取代絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)。

　　③性激素治療：

對于沒有生育要求的病人，可不給予GnRH或促性腺激素制劑，而直接補給性激素以改善因性激素缺乏引起的癥狀。

　　男性病人的性激素治療：睪酮為最重要的生理性雄激素，性腺功能減退者每天需睪酮5～10mg，但睪酮口服后絕大部分在肝臟代謝成無活性或活性很低的產物，故口服睪酮難以達到有效的血藥濃度。其他天然雄激素亦是如此。目前，使用的雄激素制劑多為人工合成的睪酮衍生物，可分為3類：第1類為睪酮17α位烷化后的產物，如美雄酮(去氫甲睪酮)、甲睪酮等;第2類為睪酮酯類，即睪酮17β羥基酯化后的產物，主要有丙酸睪酮、醋酸西美諾龍(methenolone acetate)、十一酸睪酮等;第3類為睪酮A，B，C環修飾后的產物，如氟甲睪酮、19-去甲睪酮(19-nortestosterone)等。烷基化睪酮衍生物吸收快，在肝內降解慢，故能達到有效的血藥濃度，但其烷基對肝細胞損害較大，故目前已很少使用。睪酮酯類為脂溶性，水解為睪酮后發揮作用。大多數睪酮酯類不能口服，但醋酸美雄酮(甲基雄烯醇酮)和十一酸睪酮可口服，前者經腸道淋巴系統直接體循環，后者因有甲基使肝臟對其滅活作用減弱故能維持有效血藥濃度。環修飾睪酮衍生物作用強大，但也有損肝作用。目前，使用最多的為睪酮酯類。

　　長效睪酮酯類(如庚酸睪酮)可2～4周肌注1次，200～250mg/次;短效制劑如丙酸睪酮需每2～3天肌注1次，25～50mg/次。十一酸睪酮可口服，劑量為80～160mg/d，該藥半衰期短，故每天藥量應分2～3次口服。十一酸睪酮已有微?；苿?，每天給藥1次即可。睪酮酯類治療可使病人維持第二性征和性功能。對于青春期前患者，也可使用雄激素以誘導青春期性發育，一般從12～14歲開始，起始劑量宜較小，以后緩慢加量。如選用睪酮酯類，可每月每平方米體表面積增加50～100mg。雄激素制劑只能誘導和維持第二性征，生精作用甚弱，故對青春期前患者宜給予GnRH或促性腺激素制劑，雄激素制劑可作為輔助藥物。

　　睪酮貼片亦已問世，貼片里的睪酮可經皮吸收而避免肝臟的首過滅活。睪酮貼片提供的為生理性雄激素，副作用較少。

　　雄激素治療常見的副作用有：體重增加、血紅蛋白增高、痤瘡、前列腺癌(老年男性)、鈉潴留。雄激素制劑在外周可被轉變成雌激素，故有些病人(特別是肝功能不佳者)在治療過程中出現女性化癥狀，最常見的女性化癥狀為男性乳房發育。青春期前患者如雄激素劑量過大可致骨骺閉合過早，其成年身高將受影響。烷基化睪酮衍生物還可引起血脂異常(HDL-Ch降低，LDL-Ch升高)并損害肝功能，嚴重者可致紫癜性肝病(purpuric hepatis)。

　　女性病人的性激素治療：沒有生育要求的女性病人可僅給予性激素治療，有生育要求者應以GnRH或絨促性素/尿促性素(HCG/HMG)治療為主，但性激素治療亦可作為輔助手段。病人的年齡對選擇治療模式很重要：對育齡婦女應予周期序貫治療;對絕經后女性則可僅給予雌激素或雌、孕激素持續性聯合應用。

　　單純雌激素療法：可有效地改善雌激素不足的癥狀如血管舒縮功能紊亂、失眠、緊張焦慮、記憶力下降、注意力不集中、萎縮性陰道炎、陰道黏膜萎縮性出血、性欲降低、性感缺失、性交困難等，并能預防骨質疏松、降低心血管疾病的危險性。但單用雌激素不能造成月經，對女性的心理健康不利，故50歲以下的婦女一般不采用此種治療方法。

　　生理性雌激素制劑如雌二醇、雌三醇口服后大部分在肝臟滅活，故目前多采用其微?；苿┗蛸N片。戊酸雌二醇及結合雌激素(conjugated estrogen)口服有效，其劑量分別為1～2mg/d，0.3～0.625mg/d。

　　周期序貫療法：每月用雌激素25天，在用藥的后10天加用孕激素，停藥后出現子宮內膜出血，即所謂人工月經。常用的孕激素及其劑量如下：甲羥孕酮(安宮黃體酮) 5～10mg/d，二甲脫氫孕酮(medrogesto ne)5mg/d，脫氫逆孕酮(dydrogesterone)10～20mg/d，醋酸氯羥甲烯孕酮(cyprogesterone acetate，CPA)1mg/d，微粒化孕酮200～300mg/d，去氧孕烯(地索高諾酮)0.15mg/d，醋酸炔諾酮(nore thisterone acetate，NEPA)1mg/d，炔諾孕酮(norgestrel，NORG)0.15mg/d。

　　雌、孕激素持續性聯合療法：雌激素用量同上，孕激素為上述劑量的1/3～1/2，不停藥，此法無子宮內膜出血。

　　雌激素可使子宮內膜癌和乳癌發病率增加;孕激素不增加乳癌發病率，而且可有效地對抗雌激素誘發子宮內膜癌的作用。研究表明，接受周期序貫療法和雌、孕激素持續性聯合療法的病人子宮內膜癌的發病率并無增加，因此目前認為，只要病人有子宮就應同時給予孕激素。由于性激素補充治療能有效地降低心血管疾病的發病率和死亡率，并可減少發生骨質疏松的機會，因此，從整體的角度來說，這種治療對病人利大于弊。實際上，長期治療可使病人的預期壽命增加2～3歲。更重要的是，治療可大大提高病人的生活質量。

　　4.危象的治療

　　(1)針對誘因的預防和治療措施：

避免受寒、饑餓、外傷、感染。如因某種原因出現嘔吐、腹瀉、脫水，應立即給予相應處理。病人如需手術，應做好術前準備，麻醉時更應小心，藥物劑量宜小，麻醉或術中出現問題應立即處理。有感染者，積極抗感染。

　　(2)糾正低血糖：

一般先靜脈注射50%葡萄糖溶液40～60ml，繼以10%葡萄糖溶液或5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。應同時給予糖皮質激素，這也有助于糾正低血糖。由于病人體內升糖激素總是不足的，故即使血糖不低也應補充葡萄糖。

　　(3)補充糖皮質激素：

危象病人糖皮質激素的缺乏多很嚴重，故應積極補充。一般采用生理性制劑氫化可的松(皮質醇)，可在10% 葡萄糖溶液500ml中加入氫化可的松(皮質醇) 100mg靜脈滴注，首日用量200～300mg。如為水中毒型宜先靜脈推注氫化可的松25mg(溶于25%葡萄糖溶液40ml中)，繼以上述劑量靜脈滴注。如無感染等嚴重應激存在，且體溫低，可減小用量，因為此類病人如氫化可的松用量過大可加重甲狀腺激素的缺乏，從而使昏迷加重。

　　(4)補充血容量：

循環衰竭型垂體危象病人失液、失鹽嚴重，應盡快補足血容量。可靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水，補液量及NaCl用量視失液、失鹽程度及心功能而定。

　　(5)保暖：

低體溫型垂體危象應加強保暖。此型多有較嚴重的甲狀腺激素缺乏，宜補充甲狀腺激素。碘塞羅寧(三碘甲腺原氨酸)作用快，為首選，每6小時靜脈注射25μg;如無針劑，可每6小時口服20～30μg。不能口服者(如昏迷病人)則鼻飼給藥。如無碘塞羅寧(T3)，T4或甲狀腺粉(片)亦可。T4的用法為每6小時給25～75μg，甲狀腺粉(片)的用法為每6小時給30～45mg。在補充甲狀腺激素的同時應給予適量的氫化可的松，但其劑量不宜過大。

　　體溫不低者，也可給予小量甲狀腺激素。體溫升高者一般不用甲狀腺激素。

　　二、預后

　　腺垂體功能減退癥病人在平時應采用激素替代治療，病情可獲得明顯好轉，配合中藥治療可改善病情，減少激素用量。在發生并發癥或甚至昏迷時，應積極搶救。應爭取早日病因治療。

　　1.雌激素可使子宮內膜癌和乳癌發病率增加;孕激素不增加乳癌發病率，而且可有效地對抗雌激素誘發子宮內膜癌的作用

　　2.由于性激素補充治療能有效地降低心血管疾病的發病率和死亡率，并可減少發生骨質疏松的機會，因此，從整體的角度來說，這種治療對病人利大于弊。實際上，長期治療可使病人的預期壽命增加2～3歲。更重要的是，治療可大大提高病人的生活質量。