小兒急性腎功能衰竭一般治療

　小兒急性腎功能衰竭西醫治療

　　除病因治療外，主要的治療是使病兒能度過腎衰期，使少尿引起的內環境紊亂減至最小程度，爭取腎臟病變的恢復。

　　1、維持水電解質的平衡

　　(1)先區分因血容量不足引起的少尿和急性腎小管壞死所引起的少尿。

　　腎小管壞死：尿稀釋(尿滲透壓代于350mmol/L，，尿鈉常高于40mmol/L)，尿鈉分值常高于1%。

　　血容量不足：尿濃縮(尿滲透壓高于500mmmol/L，尿鈉常低于20mmol/L)，尿鈉分值常少于1%。

　　(2)如只是血容量降低，無失血和低蛋白，則不需膠體擴容。可先靜脈注入等滲鹽水20ml/kg30分鐘以上。若患者2小時內無尿，須插導尿管測定膀胱尿量測中心靜脈壓。

　　(3)體液已補足者須考慮用利尿劑。利尿劑可使腎小管功能的改變，加速尿流，促進少尿患者排尿，可緩解高鉀血癥及體內水滯留。

　　先以4mg/min靜脈滴注速尿2mg/kg，若沒效果，再給第2次10mg/kg。尿量仍不增加的，靜脈注射甘露醇0.5g/kg。即使無效，不宜再用甘露醇，避免中毒。

　　無高血壓的患者，可聯合用多巴胺5μg/(kg·min)，與利尿劑共同作用，增加腎皮質血流。

　　(4)補足血容量或給利尿劑后仍無適量尿液排出則應嚴格限制攝入液量。限液量視體液情況決定。

　　①體內有水滯留者，應完全限制液體入量，從而減輕已被擴充的血容量。一般用不含電解質的10%～30%葡萄糖液，經最慢速度的輸液泵來維持血管內容量，也可根據電解質平衡來改進輸液內容。

　　②除體內滯留水分過多外，腎外液體丟失如失血、胃腸道異常丟失(嘔吐、腹瀉)應予補充。

　　③患者少尿或無尿而血容量正常，則液體入量限于不顯性水丟失量〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕加該日排出尿量。

　　2、糾正酸中毒

　　嚴重酸中毒(血清碳酸氫鹽<8mmol/L，動脈pH<7.15)可增加心肌易激惹性，故須進行處理。

　　可先經靜脈滴注碳氫鹽，使動脈pH上升至pH7.2(約合血清硫酸氫鹽12mmol/L)，矯正部分酸中毒。矯正公式：NaHCO2的需要量(mmol)=0.3×體重(kg)×〔12-血清碳酸氫鹽(mmol/L)〕。

　　當血清磷及鈣正常后，再口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉液矯正酸中毒。

　　需注意迅速矯正酸中毒，將造成游離鈣濃度降低而發生抽搐。

　　3、高血鉀癥的處理

　　⑴當血清鉀上升至5.5mmol/L時，給患者的液體須含高濃度葡萄糖，并給降鉀樹脂1g/kg，口服或保留灌腸。每2小時可重復1次，使用頻數注意不應使鈉有超負荷的危險。

　　機制：可在腸道內產生離子交換作用，吸收鉀后隨糞便排出體外，從而降低血鉀。

　　鈉式樹脂的優點：加重中毒，可攝取腸道內的銨離子，可減少尿素的合成。

　　若加入2ml/kg的70%山梨醇，形成混懸液口服，效果好。山梨醇引起滲透性腹瀉，可引起水及電解質的丟失，與降鉀樹脂共同促進電解質和水經胃腸道排出。若用于灌腸，宜用10mg/kg的20%山梨醇。

　　⑵血清鉀上升到7mmol/L以上，采用下列方法配合降鉀樹脂進行治療。

　　①靜脈注入5%碳酸氫鈉3mmol/kg，注射過程中應避免高血壓、容量擴張及抽搐等。

　　②靜脈注射10%葡萄糖酸鈣0.5mg/kg，緩慢滴入。期間要嚴密監測心率，如每分鐘下降20次，須停止輸液直至心率恢復至輸液前的速度。

　　機制：可拮抗由鉀所引起的心肌易激惹性。

　　③使用50%葡萄糖1mg/kg與胰島素(1U胰島素需供給葡萄糖5g)的混合液，靜脈注入1小時以上。同時須密切監測，避免發生低血糖癥。

　　機制：使細胞外鉀向細胞內轉移。

　　④使用β腎上腺素能受體激動劑噴霧。

　　經過上述緊急處理，高血鉀持續不降，須作透析治療。

　　4、低鈉血癥

　　如果患者血清鈉降至120mmol/L以下，并無脫水須限制入量，需要靜脈滴入高張(3%)氯化鈉，使血清鈉提高到125mmol/L。公式為：NaCI需要量(mmol)=0.6體重(kg)×〔125-血清鈉(mmol/L)〕。

　　但給予高張鹽水可引起危險性體液的擴張，充血性心力衰竭及高血壓。如果出現這些癥狀。須考慮透析療法。

　　5、低鈣血癥

　　除發生手足搐搦的患兒外，可用降低血清磷的方法。口服與磷酸鹽結合的碳酸鈣抗酸劑，增加糞便內磷酸鹽的排出。

　　6、高血壓

　　應當限制鹽及水。

　　不嚴重高血壓：通過限制鹽、水量、速尿控制細胞外液量擴張。可用血管擴張劑及β受體阻滯劑如心得安。

　　嚴重高血壓：可用低壓唑(氯苯甲噻二嗪，diazoxide)，以5mg/kg(單次極量300mg)的劑量在10秒種內靜脈注入，通常在10～20分鐘常顯現效果。若效果不夠理想，可在第1次注藥后30分鐘可再重復一次，或迅速舌下含服心痛定(硝苯吡啶0.25～0.5mg/kg)。

　　高血壓危象：可持續靜脈滴注柳胺芐心定(labetolol)或普鈉。

　　7、胃腸道出血

　　(1)經靜脈給甲氰咪胍(西咪替丁)5～10mg/(kg·12h)。

　　(2)采用碳酸鈣抗酸劑預防，同時有降低血清磷的效果。

　　8、其它

　　(1)貧血：

　　急性腎衰時有急性出血、溶血性貧血或持續腎衰，血色素下降至70g/L則須輸血。

　　體液過多的患者，緩慢(4～6小時)輸入新鮮血(減少鉀入量)，10ml/kg可減少體液擴張。如有嚴重體液潴留，則須在透析過程中矯正貧血。

　　(2)抽搐：

　　由于引發的病因有很多，治療須針對原發病變。一般抗驚厥藥物如水化氯醛、苯巴比妥、苯妥英鈉在尿毒癥患者療效差。安定對控制抽搐有效。

　　(3)急性腎衰透析療法

　　指征：高血壓，電解質失調尤以高鉀血癥，酸中毒，中樞神經系統紊亂，體液潴留及充血性心力衰竭。

　　(4)絕大多數原來健康或營養情況良好的患兒突然發生急性腎衰時，最初應只攝取脂肪及碳水化合物飲食，須限納、鉀及水量。如腎衰持續7天左右須考慮經口飲食及經胃腸道外補充必需的氨基酸。