非霍奇金淋巴瘤一般治療
非霍奇金淋巴瘤西醫(yī)治療
一、治療：
1.治療的原則和策略
NHL的治療在很大程度上取決于分型，特別是內(nèi)來源于B細胞的NHL除高度惡性外大多對化放療敏感，緩解期較長，治愈率也較高;而T細胞來源的NHL除低度惡性外，雖然對放化療敏感，但較難長期控制，生存率已較低。但這只是就目前的常規(guī)治療而言，高度惡性NHL由于增殖比較高，對化放療敏感程度也高，如能通過骨髓或造血干細胞移植和應(yīng)用集落刺激因子，采取強化治療，治愈可在相當(dāng)程度上提高。
我們可以將治療過程歸納為：
①第1階段盡可能除去腫瘤;
②此后進入第2階段重點使病體力各方面得到恢復(fù)，特別看重免疫和骨髓功能;
③以后視情況再進行強化治療;
④治療后同樣還是需要不斷提高病人的機體免疫狀況。而在治療腫瘤即祛邪的同時，注意保護病人的機體特別是免疫和骨髓功能、肝腎功能也是十分重要的。
治療失敗的主要原因：
①局部治療不徹底，或在不成功的治療后局部復(fù)發(fā);
②廣泛侵犯重要臟器;
③機體免疫功能嚴(yán)重受損給復(fù)發(fā)播散創(chuàng)造有利條件。
2.NHL治療方式
1)對于比較局限的腫瘤：特別是原發(fā)于某些臟器的結(jié)外NHL，可先進行手術(shù)和(或)區(qū)域性放射治療，以后根據(jù)情況加用化療或生物治療。對于多數(shù)Ⅰ、Ⅱ期B細胞淋巴瘤和Ⅰ期T細胞淋巴瘤這一模式均可取得較高的治愈率。
2)對于已有播散的Ⅲ：Ⅳ期B細胞淋巴瘤或有明顯播散趨向的Ⅰ、Ⅱ期T細胞淋巴瘤先行化療比較有利，在播散趨向得到一定控制后，再采取必要的手術(shù)或放療加強局部或區(qū)域性控制。對于有較大腫塊(一般指腫瘤直徑≥10cm或縱隔腫塊超過胸腔橫徑的1/3)或空腔臟器如胃、腸等化療后再放療或手術(shù)可明顯降低復(fù)發(fā)及發(fā)生穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥的機會，常常是成敗的關(guān)鍵。
3)對于第1次治療失敗或治療后復(fù)發(fā)的病人：應(yīng)考慮采取強化治療加骨髓或造血干細胞移植。這些病例只有強化治療(高劑量化療加全淋巴結(jié)照射)才有可能爭取治愈的機會。
4)生物治療在NHL的治療具有一定地位：最近的資料說明中度惡性NHL在8周CHOP化療中如再加干擾素α-2a可明顯提高5年治愈率。在我國，扶正中藥配合化放療也在一定程度上提高了遠期治愈率。單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)對CD20陽性的B淋巴瘤無論單藥或與CHOP方案聯(lián)合應(yīng)用均有突出療效。是近年來B淋巴瘤治療的重要進展之一。
5)在某些全身性低度惡性NHL病人：機體免疫和腫瘤處在相對脆弱的平衡狀態(tài)。過分的治療不但不能提高治愈率，反會損傷機體的免疫功能。在這種情況下。小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時再治療，即所謂的watch and wait，可使病人長期帶瘤生存。
3.NHL的綜合治療方案
1)低度惡性淋巴瘤：
低度惡性的NHL多發(fā)生于高齡病人。典型代表為濾泡性小裂細胞型，半數(shù)以上進展緩慢。
Ⅰ、Ⅱ期病人化療及(或)放療均可收到比較好的療效。但對于Ⅳ期病人，特別是伴有骨髓受侵的病人，由于目前尚無肯定根治措施，很多學(xué)者主張觀察等待，待病情發(fā)展時再開始治療。這些病人有相當(dāng)長的時間(半數(shù)左右在1～3年，10%可以長達5年以上)機體與疾病處于相對平衡狀態(tài)。但觀察與等待并不意味著是消極不進行任何處理。對于這樣的病人，一方面盡可能減少對淋巴系統(tǒng)的刺激(如慢性感染、飲酒等);另一方面應(yīng)注意保護或提高病人的免疫功能(如避免過勞、不用能抑制免疫功能的藥物及激素等，適當(dāng)?shù)腻憻挿梅稣兴幖捌渌庖叽龠M劑)。國內(nèi)外專家都有經(jīng)驗可使相當(dāng)多的病人保持病情穩(wěn)定，約30%可有部分甚或完全緩解。
（1）治療方法：
A.放射治療：照射受侵的淋巴區(qū)，通常為35～50Gy，如配合全身化療可達根治性效果。
B.化學(xué)治療：主要根據(jù)是低度惡性的NHL在一定時間內(nèi)可轉(zhuǎn)化為惡性程度較高的類型，如大細胞或免疫母細胞型。在確診后6年有半數(shù)可發(fā)生這種轉(zhuǎn)化，尸檢資料可見90%的病例有部分病灶轉(zhuǎn)化為其他類型。故在病情進展時應(yīng)給予適當(dāng)化療。
可選用的化療方案為COP、COPP，必要時可用CHOP，有效率為60%～90%。加用局部照射后相當(dāng)多的病人可長期生存。前已述及Ⅰ、Ⅱ期病人絕大多數(shù)
可通過綜合治療治愈。Ⅲ期病人5年生存率在70%～75%，5～10年生存率60%，中數(shù)生存期7～8年。Ⅳ期病人預(yù)后較差。目前尚無充分資料證明通過化療能使生存率進一步提高，但在病情發(fā)展時，為了緩解癥狀，應(yīng)及早給予化療及必要的其他治療。
C.干擾素及阿地白介素(白細胞介素-2)：已有資料說明干擾素α和阿地白介素(白細胞介素-2)對低度惡性NHL有效，可以首選或在化療失敗時選用。由于有的研究說明干擾素除通過免疫調(diào)節(jié)以外還具有促分化和細胞毒作用，所以也可與化療并用。
D.輔助應(yīng)用單克隆抗體：針對B淋巴瘤細胞表面CD20研制的單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)已經(jīng)在各國包括我國進行臨床試驗，并取得令人鼓舞的結(jié)果。我們在30例CD20 的NHL中應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2，每周滴注1次，連續(xù)4周后，14例PR，有效率46%。國外應(yīng)用利妥昔單抗(美羅華)和CHOP并用，在166位淋巴瘤病人中有效率在96%以上，生存時間也有延長。新發(fā)展的單克隆抗體zevalin療效甚至超過利妥昔單抗(美羅華)，目前正在臨床試驗中。
（2）治療效果：如前所述，對低度惡性淋巴瘤不同專家對治療持不同意見。Rosenberg認為對這類病人實際上任何治療都難達到完全治愈。但多數(shù)學(xué)者主張在早期(Ⅰ、Ⅱ期)應(yīng)首先采用放療。Ⅰ期照射受侵淋巴結(jié)區(qū)，Ⅱ期作全淋巴結(jié)照射，10年治愈率可達83%。Stanford大學(xué)對于Ⅲ期病人治療的報告也很受重視。他們對病人進行仔細的分期檢查(半數(shù)作了開腹探查)，并進一步將病人分為局限Ⅲ期(無B癥狀、侵犯部位小于5處、最大腫塊<10cm)和廣泛期。通過全淋巴結(jié)照射和部分病人全身照射 自體骨髓移植，局限期病人15年無病生存率達88%。其根據(jù)是復(fù)發(fā)病人多發(fā)生于淋巴結(jié)區(qū)，故全淋巴結(jié)照射可使病人治愈。但廣泛Ⅲ期的15年生存率則只有30%。
Bitran等應(yīng)用COPP治療34例，50%達完全緩解。CHOP方案對這一類病人的效果也較好，Mekelvey等最初報告，完全緩解率結(jié)節(jié)性低分化淋巴細胞型為76%，結(jié)節(jié)性混合細胞型為78%。而CHOP方案的結(jié)果則分別為71%和64%。Cabanillias等報告美國MD Aaderson醫(yī)院的結(jié)果，經(jīng)CHOP誘導(dǎo)緩解并給鞏固治療的病人5年無病生存率為67%，認為較強的聯(lián)合化療比單藥或其他比較保守的治療要好。CHOP化療加放療，5年生存率為64%，而單放療的只有37%。
中晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人過去20年間已積累了很多經(jīng)驗，這組病人應(yīng)以化療為主，而且通過強烈化療可使相當(dāng)部分病人得以治愈，但適當(dāng)配合放療，尤其是有較大腫塊的病人，仍然是成功的關(guān)鍵之一。美國NCI的首選方案是Pro-MACE/MOPP，然后再給達到完全緩解(CR)的病人全淋巴結(jié)照射24Gy，有78%的病人可達CR。CR病人4年無病生存率為86%，但有14%復(fù)發(fā)。C-MOPP，也是一個比較常用的方案，對于濾泡性混合細胞型的病人CR率為72%，中位緩解期為7年左右。先給CHOP-B以后再照射受侵淋巴結(jié)區(qū)的Ⅲ期病人CR率為74%，Ⅳ期為57%。4年生存率Ⅲ期病人為64%，Ⅳ期為48%。M-BACOD對于晚期濾泡性小裂細胞型的療效也較好，5年生存率為40%。
近年來有些新藥對低度惡性淋巴瘤有效。其他如Hainsworth等報告口服依托泊苷(鬼臼乙叉甙、VP-16)50mg/m2，1次/d，連用21天有效率達67%，中數(shù)緩解期為8個月。Similar等應(yīng)用口服蒽環(huán)類藥物伊達比星(4-去甲氧基柔紅霉素)治療低度惡性淋巴瘤均受到重視，可在對常用化學(xué)治療藥物耐藥時選用。
2)中度惡性淋巴瘤：
中度惡性淋巴瘤可占NHL的60%，比較典型的代表是彌漫性大細胞淋巴瘤。在西方國家大部分為B細胞來源，但可有20%為T細胞來源，這些病人有時被稱之為“外周T細胞淋巴瘤”。在這組病人中T、B來源并不是決定預(yù)后的主要因素。多數(shù)學(xué)者認為，影響進展性NHL預(yù)后的重要因素有：病人的一般狀況，腫塊是否超過10cm(特別是消化道的NHL)，多處(如2～3處)結(jié)外器官受侵、B癥狀(指發(fā)熱、盜汗及體重減輕)及血清乳酸脫氫酶是否超過4μmol(S.L)。年齡也是一個影響預(yù)后的因素，可能與對治療的耐受性有關(guān)。
傳統(tǒng)上對于局限期病人首先給予放療(35～40Gy/4～5周)，但英、美的權(quán)威單位都認為即使照射45～50Gy，仍會有相當(dāng)多的病人在照射野內(nèi)復(fù)發(fā)。對于臨床分期為Ⅰ、ⅠE的病人，放療的5年生存率為65;對Ⅱ、ⅡE的病人則只有25%。經(jīng)過CT檢查或剖腹探查確定為Ⅰ期的病人，治愈率可達75%～100%。目前多數(shù)學(xué)者同意這組病人以綜合治療為主，放射加化療可在相當(dāng)程度上提高治愈率。
（1）放射治療：在NCL對中、高度惡性淋巴瘤的改進分期中，Ⅰ期病人根治性放射治療占有重要地位。所謂根治性照射是指腫瘤所在區(qū)域的照射劑量達到45～50Gy，并加下一淋巴區(qū)的預(yù)防性照射35～40Gy。對于Ⅱ、Ⅲ期病人則應(yīng)在化學(xué)治療之后作為鞏固治療，或在化學(xué)治療失敗時作為解救治療。
（2）化學(xué)治療：
A.中度惡性的NHL的化療方案：一般完全緩解率在50%～80%，
與病人的病期、既往治療及各亞型有關(guān)。對于彌漫性組織細胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的療效較好。其他如ProMACE-MOPP、CVP-ABP二組互不交叉耐藥的方案交替使用，以及BACOP等也都有很好的療效。
其他方案，如所謂的“第三代化療方案”——m-BACOD、COP-BLAM、MACOP-B及Pro-MAC/CytaBOM等療效也都比較肯定。但較近有不少資料說明這些新方案的遠期結(jié)果并不一定優(yōu)于CHOP和BACOP。近年來，很多研究單位對各種化療方案的近期和遠期結(jié)果作了對比研究。
對晚期(Ⅲ、Ⅳ期)病人近十余年來在治療上也有較大的進步，通過積極治療有50%以上可得治愈。常用方案為C-MOPP、BACOP及COMLA(或ACOMLA)。在治療策略上首先應(yīng)選用細胞周期非特異性藥物誘導(dǎo)緩解，以后再給細胞周期特異性的抗代謝物以清除骨髓中殘存的瘤細胞，這樣可使病人長期完全緩解(CR)。比較新的化療方案尚有HOAP-bleo(阿糖胞苷、長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松及博來霉素)，主要用于CHOP治療后不能達CR的病人，在CHOP和HOAP-bleo以后也可換用IMVP16(異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、依托泊苷(鬼臼乙叉甙))以進一步鞏固及消除殘存的腫瘤細胞。
B.化療的劑量強度(dose intensity)：近年來對化療的劑量強度，即在一定時間內(nèi)按體表面積所給予的總劑量與療效的關(guān)系討論很多。費施爾(Fisher)等對幾種化療方案CHOP、M-BACOD、MACOF和ProMACE-CytaBOM作了隨機對比研究，認為這些方案對中度惡性淋巴瘤的療效差別不大。但Meyer等通過溫習(xí)以往大量文獻報告，14組共2300例淋巴瘤治療的結(jié)果，認為化療藥物的劑量強度是最重要的決定因素，并且與遠期生存相關(guān)。同樣，Kwak等復(fù)習(xí)美國斯坦福大學(xué)應(yīng)用CHOP、M-BACOP或MACOP-B等方案治療的115例，指出在前12周內(nèi)阿霉素的劑量強度與療效及遠期生存相關(guān)。自體骨髓及造血干細胞移植對中度惡性淋巴瘤的治療有一定適應(yīng)證。一般在首次誘導(dǎo)達到完全緩解后開始效果最好。病人可得到高劑量強度的化學(xué)治療和全淋巴結(jié)照射或全身照射，提高治愈率。對于復(fù)發(fā)或治后達不到完全緩解的病例，也可通過自體骨髓移植或造血干細胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射，從而達到較好的療效。集落刺激因子的廣泛應(yīng)用對劑量強度的提高也相當(dāng)有益。
C.輔助應(yīng)用干擾素：另一重要研究是Smalley等(1992)應(yīng)用CHOP加干擾素α2a(在每28天1周期的CHOP中于第22天給予600萬U/m2，1次/d)治療晚期中度惡性NHL的對比研究，完全緩解率CHOP為29%，Ⅰ-CHOP為32%;2年生存率CHOP為46%，療效與遠期生存相關(guān)。對于復(fù)發(fā)或治療后達到完全緩解的病例，可通過自體骨髓移植或造血干細胞輸注給予高劑量化療及全淋巴結(jié)照射，從而達到較好的療效。集落刺激因子的百分?jǐn)?shù)，Ⅰ-CHOP為71%;總生存率CHOP為79%，Ⅰ-CHOP為87%。在一定程度上說明加用干擾素對近期和遠期療效有益，但需進一步觀察。
D.手術(shù)治療：對于消化道和泌尿生殖系統(tǒng)的中度惡性淋巴瘤如有可能仍主張采取手術(shù)治療。一方面可以消除大的腫塊減輕腫瘤負荷有利于進一步化療;另一方面可避免穿孔、出血、高血尿酸等并發(fā)癥。
3)高度惡性淋巴瘤：
（1）化學(xué)治療：高度惡性淋巴瘤以化療為主(表5)。Longo等對比了Pro MACE-MOPP和ProMACE-CytaBOM治療晚期彌漫性進展型NHL的結(jié)果，認為Pro MACE-CytaBOM的近期和遠期結(jié)果均優(yōu)于前者。Carde等對比了CHVmP加放療和CHVmP-OB加放療，治療Ⅲ、Ⅳ期中度和高度惡性NHL的結(jié)果后者的完全緩解率較高，但生存率無差別。Fisher發(fā)表的多中心對比研究說明第三代化療方案的療效與CHOP對比，并無顯著優(yōu)越性。在國際工作分類中Ⅰ.淋巴母細胞型和J.小無裂細胞型當(dāng)前治療比較困難。多數(shù)病人就診時已屬Ⅱ、Ⅲ期。治療上應(yīng)以化療為主，如第三代化療方案ProMACE-CytaBOM、CHOMP、APO等。淋巴母細胞型多數(shù)或早或晚將合并急性淋巴細胞白血病，應(yīng)按急性淋巴細胞白血病治療，采用LSA2-L2方案。
由于高度惡性NHL很多伴有中樞神經(jīng)受侵，故應(yīng)注意給予預(yù)防性鞘內(nèi)注射或全顱加全脊髓照射。自體骨髓移植及造血干細胞輸注在有條件時也可開展，在一定程度上提高了遠期治愈率。
成人高度惡性淋巴瘤治療相當(dāng)困難，但化學(xué)治療對兒童病人療效較好，有效率可達85%～95%，大多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。目前較好的方案是LSA2-L2，對比較局限的病人可使90%長期生存，廣泛期也有60%～80%長期生存。另一方案APO療效也較好，2年生存率可達82%。但成人患者的療效則遠遜于兒童。APO方案可使95%～98%患者達到CR，60%～75%長期無病生存。Levine等將LSA2-L2方案做了適當(dāng)改進，對成人淋巴母細胞淋巴瘤患者的CR率為73%，但有36%的CR病人可復(fù)發(fā)，中數(shù)生存期為3.5年。在化療后對受侵淋巴結(jié)區(qū)給予照射也正在研究，3年生存率可達56%。
淋巴母細胞型淋巴瘤大多是T細胞淋巴瘤，常發(fā)生于青少年和壯年，在病程中較早有骨髓受侵，發(fā)展迅速。常并有縱隔大腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵。其治療應(yīng)按預(yù)后不佳的急性淋巴細胞白血病(原淋巴細胞型)處理，即強烈化療誘導(dǎo)緩解，并給予較大腫塊以局部照射;以后在2～3年內(nèi)多次鞏固化療，以爭取及維持完全緩解，并最好給予預(yù)防性顱照射或脊髓腔內(nèi)甲氨蝶呤治療。例如Weinstein等先用長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松誘導(dǎo)緩解，以后每3周給予長春新堿、多柔比星(阿霉素)、潑尼松、巰嘌呤(6-巰基嘌呤)、門冬酰胺酶及鞘內(nèi)甲氨蝶呤作為鞏固治療直到完全緩解，共維持到24個月。他們并同時給顱照射，在19例中18例達完全緩解，8例并曾作過縱隔照射。隨訪時間最短20個月，最長72個月，只有3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)。估計2～6年生存率為63%。
Burkitt淋巴瘤原來發(fā)現(xiàn)于非洲，目前在世界各地均有散發(fā)病例。病人多為兒童，易侵犯面頸部和卵巢、骨及骨髓、腸道等。病程急驟，如不治療可迅速致命。Burkitt淋巴瘤屬于B細胞淋巴瘤。無論早、晚期最好的治療是化學(xué)治療。比較突出的方案是COM和COMP方案。如有腹部腫塊應(yīng)給予局部照射。齊勒(Ziegler)等報告完全緩解率為95%，其中半數(shù)以上可得治愈。
彌漫小無裂淋巴瘤(非Burkitt)也屬高度惡性，約占彌漫性淋巴瘤的百分之幾。美國國立癌癥研究所主要應(yīng)用ProMACE方案治療，完全緩解84%，其中有14%后來復(fù)發(fā)，長期生存率為67%。但這種小無裂淋巴瘤與Burkitt在病理上殊難鑒別。其要點是Burkitt淋巴瘤細胞高度均一，而此種則不均一。兩者臨床進展都較快，增殖比例大。通過分子生物學(xué)檢查可進一步鑒別，Burkitt淋巴瘤大都有(17/18)myc基因的重組，而非Burkitt小無裂淋巴瘤則無(0/11)。
皮膚T細胞淋巴瘤的治療近來亦有一定進展。Winkler和Bunn曾統(tǒng)計各種單藥和聯(lián)合化療方案對這類腫瘤的療效。但各種不同類型間差異很大。
目前認為，對于局部病變以氮芥局部涂抹和電子束治療可以取得良好的效果，但對于皮損較重或有淋巴結(jié)、內(nèi)臟受侵的病人應(yīng)給予全身化療和必要的放射治療。美國NCI對于Ⅰ-Ⅱ期病例均先給局部氮芥涂抹(氮芥10mg溶于50ml水中涂于患處)或作電子束照射，總量3200cGy。對于Ⅲ-Ⅳ期病變則給電子束照射及CAPO化療。本院的方案亦相近，Ⅰ、Ⅱ期病變給予局部涂氮芥，1次/d，1年后改為隔天1次。如達完全緩解則只給予中藥扶正。如只達部分緩解則繼續(xù)涂藥，若病情發(fā)展則給COPP化療。Ⅲ-Ⅳ期病人的治療是局部氮芥加COPP化療共6周期。對完全緩解病人則只給中藥扶正，部分緩解病人則繼續(xù)給予COPP治療。我國創(chuàng)制的抗癌藥物嘧啶苯芥(合520，嘧啶苯芥)對皮膚T細胞淋巴瘤也有相當(dāng)好的療效，局部及全身給藥可使半數(shù)以上病人達到完全緩解。甘磷酰芥(M-25)對此病也有效，目前尚在進一步觀察中。
高度惡性的淋巴瘤雖然對化療敏感，但有的遠期療效不佳。大細胞免疫母細胞型的治療一般認為和前述彌漫性組織細胞型(彌漫性大細胞型)的治療相同，療效也較好。因之目前較多的學(xué)者認為，應(yīng)移入中度惡性組中去。
原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤約占腦腫瘤的2%，也占全部淋巴瘤的2%。與免疫功能缺損有關(guān)的淋巴瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的較多，其中包括AIDS引起的淋巴瘤，應(yīng)歸入高度惡性。多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤為B細胞來源，常侵犯額葉或深部腦組織，可為多發(fā)性。臨床表現(xiàn)主要是頭痛、視力障礙(視物不清、復(fù)視等)、記憶力減退、惡心嘔吐、抽搐等。檢查可見視盤水腫，一側(cè)無力，視野缺損和腦神經(jīng)障礙。腦脊液蛋白增高，但細胞正常，CT或磁共振可顯示病灶。最好的治療是全顱照射40Gy，在原發(fā)病灶再加15Gy，由于脊髓受侵的機會只有4%，所以多數(shù)學(xué)者不主張脊髓預(yù)防性照射。但可加做全身化療如CHOP、高劑量甲氨蝶呤、DHAP(地塞米松、高劑量阿糖胞苷、順鉑)及羥基脲、丙卡巴肼(甲基芐肼)、洛莫司汀(CCNU)和潑尼松等。
（2）放射治療：目前一般主張按以下原則實施放射治療。
A.發(fā)生于鼻咽和扁桃體的患者：應(yīng)照射整個咽淋巴環(huán)、雙頸淋巴區(qū)。鼻咽部惡性淋巴瘤還應(yīng)包括顱底。如中下頸部受侵，則加照同側(cè)或雙側(cè)腋下淋巴引流區(qū)。5～6周總劑量45～55Gy。發(fā)生于咽淋巴環(huán)的惡性淋巴瘤，約1/3可有腹腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵;中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤防治研究所統(tǒng)計侵犯咽淋巴環(huán)的NHL100例，腹腔受侵的為34%。因此這類患者有必要加腹部照射或化療。
B.少數(shù)發(fā)生于消化道、泌尿道或脾臟的惡性淋巴瘤，在手術(shù)切除后也可照射局部、脾臟及鄰近淋巴區(qū)。單獨手術(shù)的療效很差，應(yīng)加用化療及放療。
C.發(fā)生于縱隔的腫瘤，往往易侵犯肺組織，應(yīng)首先開胸探查以明確侵犯范圍及病理類型，盡可能切除腫瘤。照射野除腫瘤所在區(qū)域外，還應(yīng)包括周圍一部分肺組織。在瘤體縮小后，應(yīng)適當(dāng)縮小照射野。
D.發(fā)生于骨的惡性淋巴瘤無論單發(fā)或多發(fā)，均可進行放療。照射野包括受侵骨骼的全長，但不超過關(guān)節(jié)面。
E.發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的惡性淋巴瘤，應(yīng)首先進行探查明確病變范圍，并作減壓術(shù)。以后按受侵部位照射，一般因其向外轉(zhuǎn)移的機會很少，可不作淋巴引流區(qū)照射。
F.蕈樣霉菌病應(yīng)用高能電子流全身照射效果亦很好，一般選用4Me(2～6Mev)，源皮距3m，在皮下0.5cm為最高能量區(qū)，在1cm內(nèi)能量可完全被吸收。每4～5周照射量30～40Gy，分前后野及二側(cè)野照射，每天劑量可由0.5Gy開始，根據(jù)反應(yīng)加至2Gy。照射時患者站立，足跟墊起，身體重要部位如晶體和指趾甲用1mm厚的鉛罩保護。全身照射后皮膚皺褶處如腋下、腹股溝、女性乳腺區(qū)、指縫、臀部皮膚皺褶等處劑量可略低，可再用100kV X線機加照空氣量5～6Gy。
（3）手術(shù)治療：無論從患者能夠接受的程度和遠期結(jié)果來看，在惡性淋巴瘤的治療中放射和藥物治療都占比較重要的地位，但外科治療仍有一定適應(yīng)證，特別是消化道和胸內(nèi)的淋巴瘤。其他結(jié)外惡性淋巴瘤如骨、腦、脊髓、乳腺等在必要和可能時，亦可手術(shù)治療。個別較大的淋巴結(jié)經(jīng)放射或化療縮小到一定程度后，由于大量纖維組織形成，血運不佳，中心缺氧，因之很難再繼續(xù)縮小，在觀察一定時間后可手術(shù)切除。
4.NHL可能發(fā)生的一些特殊情況及其處理
1)上腔靜脈壓迫綜合征：
多發(fā)生于縱隔NHL。急性上腔靜脈壓迫征應(yīng)作為急癥處理，除給予氧吸入、利尿藥及氫化可的松以外，最好給予快作用的周期非特異性藥物，如氮芥、硝卡芥(消瘤芥)、環(huán)磷酰胺或多柔比星(阿霉素)等。最好不先做放療，因放療可能引起充血水腫，以致呼吸壓迫加重。但經(jīng)化療病情緩解后最好加用放療。注射化療藥物最好由下肢沖入，以免因上肢靜脈回流不暢而引起廣泛的靜脈內(nèi)膜炎。
2)椎管內(nèi)壓迫：
可作為首發(fā)癥狀，也可在治療過程中出現(xiàn)。脊髓急性受壓應(yīng)作為急癥處理。硬脊膜外的惡性淋巴瘤，可伴有或不伴有骨受侵或脊柱旁腫塊。患者大多感背痛、肢體麻木、四肢無力、大小便失禁。腰椎穿刺可有壓迫的表現(xiàn)，通過CT、MRI或脊髓造影可以比較明確地定位。
一般應(yīng)立即進行椎板切除，并取活檢，以解除脊髓的壓迫，爭取功能的恢復(fù)。以后給予放療每4周35～40Gy。如無條件手術(shù)，可給較大劑量的氮芥或環(huán)磷酰胺，以后再做放療。
3)感染：
很多患者到了晚期，免疫狀況低下，而很多抗腫瘤藥物和激素又都是免疫抑制藥，放療也有免疫抑制作用，特別是照射肺部時可使局部組織抵抗力低下，因之很易并發(fā)感染。比較重要的是一般細菌感染，真菌感染尤其是常見的白色念珠菌和新型隱球菌，主要好發(fā)部位是肺和腦膜。其次是病毒感染，尤其是青年患者很容易發(fā)生帶狀皰疹。
處理原則首先是應(yīng)當(dāng)重視扶正治療和皮膚、呼吸道及消化道的衛(wèi)生。一旦發(fā)生，則應(yīng)給予及時處理。呼吸道的一般感染通常給予中藥野菊花、金銀花、薄荷煎劑霧化吸入，服用或注射根據(jù)病原菌選擇適當(dāng)?shù)目股亍Ｕ婢腥緞t需給予氟康唑或酮康唑等。帶狀皰疹一般主要是預(yù)防繼發(fā)感染，近來有人報道干擾素、阿糖胞苷具有抗病毒作用，同時對淋巴瘤等亦有抑制作用，對于惡性淋巴瘤并發(fā)的帶狀皰疹也起到較好的治療作用。
4)發(fā)熱：
惡性淋巴瘤的發(fā)熱有時在鑒別上很困難，究竟為全身癥狀之一，還是合并感染，需要經(jīng)過比較全面的檢查(包括細致的查體和各項常規(guī)檢查、血和尿培養(yǎng)、胸片、腹部CT、肝功能、抗鏈球菌溶血素“O”凝集試驗、細胞免疫檢查等)及觀察始能肯定。
對于長期不明原因的發(fā)熱，很多單位試用廣譜抗生素及氫化可的松靜脈滴注，連續(xù)3～5天，以保護患者避免過分消耗。小劑量的抗過敏藥及解熱藥如異丙嗪(非那根)、氯苯那敏(撲爾敏)、吲哚美辛(消炎痛)、孕烯諾龍(抗炎松)等亦可達到退熱的目的。但這些治療常常可以掩蓋矛盾，因之只能暫時應(yīng)用。中藥清熱解毒和滋陰涼血中藥對退熱有一定的作用。
5)貧血：
惡性淋巴瘤的嚴(yán)重貧血，常常是預(yù)后不佳的表現(xiàn)。處理上除給予輸血以外應(yīng)盡量查明有無骨髓受侵、溶血等因素，根據(jù)情況給予治療。骨髓受侵時，可用合并化療，但劑量應(yīng)偏低。有溶血因素時可給予腎上腺皮質(zhì)激素類藥物治療。如有脾功能亢進，則應(yīng)考慮手術(shù)。扶正中藥及睪丸激素對糾正患者的慢性貧血有益，但根本的治療還是對腫瘤的充分控制，從而促進患者的貧血得到糾正。必要時可選用紅細胞生成素(EPO)，對糾正腫瘤病人的貧血有良好作用。
6)血尿酸升高、尿酸結(jié)晶：
惡性淋巴瘤在晚期或經(jīng)有效治療后可有血尿酸升高和尿內(nèi)排出量增多，甚至在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)晶導(dǎo)致梗阻、無尿。
在治療前應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查腎功能、血尿酸和尿常規(guī)。對于病變廣泛或血尿酸較高的患者，在治療前及治療中應(yīng)服用別嘌醇100mg，4次/d，并保證有足夠的液體攝入。服用堿性藥物對防止尿酸結(jié)晶也有幫助。
7)穿孔、出血：
胃腸道惡性淋巴瘤在病情發(fā)展和治療過程中可發(fā)生穿孔、出血。所以應(yīng)當(dāng)警惕和預(yù)防這種可能。一般治療應(yīng)緩慢進行，而不要給予沖擊治療，以促使機體的修復(fù)跟上腫瘤的崩解。對于治療前大便隱血即為陽性的患者，可適當(dāng)給予止血藥，同時治療更應(yīng)慎重。一旦發(fā)生穿孔或出血，應(yīng)盡快手術(shù)治療。
8)妊娠和生育：
對于一般狀況良好治療后處于長期緩解的患者影響不大。有人統(tǒng)計3212例病人(其中女性占58%)經(jīng)治療后長期生存所生3687個活嬰中，有缺陷的占3.7%。而且對病情及治療無不良影響。我們有不少兒童患者治愈，成年后結(jié)婚并正常妊娠，其子女均正常。
但是對病情尚不穩(wěn)定或正在治療的患者，妊娠常給患者帶來過重的負擔(dān)，甚至促使疾病迅速惡化。從患者的具體情況考慮，如在早妊期間患惡性淋巴瘤應(yīng)引產(chǎn)，因放射和化療可能對胎兒有影響;如在妊娠后期可觀察，病情加重則引產(chǎn)。治療后應(yīng)避孕至少2年再考慮生育問題。男患者經(jīng)放射及大量化療后可有精子缺少，也最好至少避孕1～2年，但以后仍有正常生育能力。
9)胸膜腔及心包積液：
腫瘤發(fā)展侵犯胸膜或心包引起的積液應(yīng)給予化療，有的患者全身用藥即可控制，有的患者需在盡可能抽盡積液后注射氮芥、多柔比星(阿霉素)、順鉑或阿地白介素(白細胞介素-2)等。劑量一般應(yīng)根據(jù)積液量、發(fā)生的時間及漿膜吸收情況而定，通常高于常用靜脈注射量。通過2～4次腔內(nèi)注射大多可收到較好的控制作用。有的患者漿膜積液是由于鄰近組織較大的腫塊，則最好在積液控制后加用放療。
有的患者因放射后或鄰近組織壓迫淋巴回流受阻而有積液，通常為漏出液，應(yīng)與腫瘤侵犯引起的滲出液鑒別。
國際非霍奇金淋巴瘤預(yù)后指數(shù)，有助于指導(dǎo)選擇治療方案及評估預(yù)后。高危病例可選擇強化的聯(lián)合化療。
二、預(yù)后：
由于HD和NHL的疾病類型和生物學(xué)行為不同，Ann Arbor分期法并不能準(zhǔn)確反映NHL患者預(yù)后。治療前NHL許多臨床特征與患者的生存期密切相關(guān)，例如診斷時的年齡、全身(B)癥狀、體力、血清LDH、血清B2微球蛋白、淋巴結(jié)和結(jié)外累及部位的數(shù)量、腫瘤負荷以及是局限期還是進展期。反應(yīng)腫瘤生長及侵襲能力的臨床特征包括LDH、B2微球蛋白、分期、腫塊大小、淋巴結(jié)和結(jié)外部位的數(shù)量、骨髓浸潤等;體力、B癥狀表明患者對腫瘤的反應(yīng);反映患者對強烈化療耐受能力的指標(biāo)有體力、骨髓浸潤和年齡。臨床治療前上述因素包括了就診時腫瘤體積和腫瘤浸潤程度，可成為患者的預(yù)后因素。
國際指標(biāo)：美國、歐洲和加拿大開展的國際NHL預(yù)后因素研究，結(jié)果表明與生存期相關(guān)的臨床特點包括年齡、LDH、體力、分期和結(jié)外病變部位的數(shù)目。
國際預(yù)后指標(biāo)是根據(jù)上述特征，將具有不同死亡危險因素的患者分成不同的亞組(低度、低中度、高中度、高度)。預(yù)計這4組5年生存率分別為73%、51%、43%和26%。由于年輕和年老患者在治療方案強度上可能有所不同，60歲或年輕的患者有可能被選入更強烈方案治療組，所以對60歲或更年輕患者建立了年齡校正模型(年齡校正國際指標(biāo))。年輕患者中，只有分期、LDH、體力與預(yù)后有關(guān)，將60歲以下的患者分為4個危險組，預(yù)計其5年生存率分別是83%、69%、46%、32%。國際預(yù)后指標(biāo)不僅適用于侵襲性NHL，同時也適用于惰性淋巴瘤。
近年來，已發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞增生、免疫表型、黏附分子表達和真核細胞異常的細胞學(xué)和分子學(xué)特性與生存期相關(guān)。這種新識別的生物學(xué)指標(biāo)將有望最終取代臨床特征，并對特異性亞群患者基礎(chǔ)治療有指導(dǎo)意義。
NHL的分子生物學(xué)特征是Ign和TCR基因重排以及特異染色體易位。PCR技術(shù)檢測特異基因重排或染色體易位的敏感性可達1/100萬，因此可用于進一步評價淋巴系統(tǒng)腫瘤的微小殘留病變(MDR)，并對確定早期復(fù)發(fā)有幫助。MD Anderson腫瘤中心應(yīng)用PCR技術(shù)研究濾泡型淋巴瘤患者的血液標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)治療3～5個月內(nèi)t(14;18)陰性的患者與陽性患者相比，生存率明顯增高[5年FFS，PCR(-)者為90%，PCR( )者為40%，P=0.008)]。對200多例行自體骨髓移植接受體外凈化骨髓的患者，分別在凈化前后取骨髓標(biāo)本進行PCR分析，114例存在t(14;18)易位，凈化前這114例的骨髓標(biāo)本PCR為陽性，凈化后57例PCR陰性，其中僅4例(7%)復(fù)發(fā)。而51例骨髓凈化后PCR檢查為陽性的患者中有26例(46%)復(fù)發(fā)。
雖然目前MRD的分子生物學(xué)檢查尚未用于分期和治療，但將來很有可能影響治療策略。
非霍奇金淋巴瘤辨證論治
非霍奇金淋巴瘤中醫(yī)治療
一、治療：
非霍奇金淋巴瘤是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一種全身性疾病。利用中醫(yī)藥的整體觀念，抓住該病虛實夾雜、本虛標(biāo)實的特點，在非霍奇金淋巴瘤中藥辨證論治原則的指導(dǎo)下，將扶正與祛邪相結(jié)合，據(jù)患者情況靈活用藥，以期取得良好的治療效果。
非霍奇金淋巴瘤中高度惡性的免疫母細胞性，淋巴母細胞性，小無裂細胞性，以扶正祛邪，益氣解毒方法。單味可加用黃藥脂，青黛。非霍奇金淋巴瘤侵犯縱隔淋巴，胸腺腫大，以中氣下陷，痰濕凝聚為主。單味可加用青黛。
出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，要注意中草藥的加減：
1. 發(fā)熱：可酌加葛根，青蒿，柴胡，連翹。
2. 盜汗：可酌加白薇，碧桃干，地骨皮，銀柴胡，牡蠣。
3. 皮膚瘙癢：可酌加黃芩，山梔，赤芍，浮萍，絡(luò)石藤等。
非霍奇金淋巴瘤的中藥單獨使用時，無法取效，通常和化療、放療結(jié)合使用，以發(fā)揮出最大功效。
