房顫一般治療

心房顫動西醫治療

（一）治療

　　1.心房顫動的治療對策

　　(1)主要原則

①消除易患因素;②轉復和維持竇性心律;③預防復發;④控制心室率;⑤預防栓塞并發癥。

　　(2)3P心房顫動的治療對策

　　①陣發性心房顫動：

發作期治療的主要目標是控制心室率和轉復竇性心律;非發作期(竇性心律時)的治療目標是預防或減少心房顫動的發作。

　　陣發性心房顫動在無器質性心臟病(稱為孤立性心房顫動)時：休息、鎮靜以及抗心律失常藥物的應用，大多數患者均可轉復為竇性心律僅少數需用電復律。反復發作者應考慮射頻消融局灶起源點以達到根治目的。

　　陣發性心房顫動患者在伴有心臟病時，也可采用上述原則。但是如發生了血流動力學障礙或充血性心力衰竭時，需要立即轉復為竇性心律。當二尖瓣或主動脈瓣狹窄伴有明顯血流動力學異常時，必須立即給予復律以防止或逆轉肺水腫的發生。可選擇同步直流電復律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。

　　如果患者的血流動力學穩定，則可靜脈使用毛花苷C(西地蘭)、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。既往主張首選洋地黃，它對休息狀態下心室率的控制有效，但對運動時的心室率不能良好控制，起效作用慢。現主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫，因為它們起效快，并能較好地控制運動時心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對轉復竇性心律有一定療效。但不良反應明顯，故已很少應用。伊布利特轉復為竇性心律者占31%，但必須在嚴密監測下應用，它可以急性延長Q-T間期，增加近期尖端扭轉型室性心動過速的危險。索他洛爾也有明顯的轉復療效。胺碘酮是目前公認的對復律及防止復發有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性。現已證實小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應。為達根治可行射頻消融術。

　　②持續性心房顫動：

轉復竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長期療效尚需大規模臨床試驗加以證實。

　　持續性心房顫動發作時，如患者能良好地耐受血流動力學障礙，大多數學者不主張重復使用電復律。如果系反復出現或持續時間更長，這種類型的心房顫動最終將發展成為慢性心房顫動，復律困難。所以，此時的治療目標是控制復發時的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復發的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應大。ⅠA、ⅠC或Ⅲ類藥物可預防心房顫動的復發，但是它們的療效不穩定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應。對于無器質性心臟病的患者可用ⅠC類藥物。胺碘酮也有一定的療效。可考慮射頻消融術或外科迷宮手術。

　　③慢性(永久性)心房顫動：

治療目標主要是控制心室率，預防栓塞并發癥。如果慢性心房顫動經藥物或電復律治療可使血流動力學改善則可行復律治療。應用適量的抗心律失常藥物(如胺碘酮、奎尼丁)后，可嘗試進行電復律。如在電復律治療后仍轉為慢性心房顫動者，要長期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對這類患者的治療應側重于控制心室率。根治法導管射頻消融術或外科迷宮手術對此類患者有一定療效。

　　(3)心房顫動的治療方法：

　　①藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。

　　②電學治療：電除顫、人工心臟起搏器、導管射頻消融術(根治療法)。

　　③外科手術治療：外科迷宮手術。

　　2.心房顫動的藥物治療對策

　　(1)心律轉復及竇性心律維持：

為陣發性和持續性心房顫動首選治療。房顫持續時間越長，越容易導致心房電重構，而不易轉復，因此復律治療宜盡早開始。陣發性心房顫動多能自行轉復，如果心室率不快，血流動力學穩定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復則需進行心律轉復。也有人主張，只要發作即應用藥物控制。超過1年的持續性心房顫動者，心律轉復成功率不高，即使轉復也難以維持。

　　復律治療前應查明并處理可能存在的誘發或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進、膽囊疾病等。有時當上述因素去除后，心房顫動可能消失。無上述因素或去除上述因素后，心房顫動仍然存在者則需復律治療。對器質性心臟病(如冠心病、風濕性心臟病、心肌病等)，對其本身的治療不能代替復律治療。

　　①藥物轉復：

以下為臨床選藥方法。

　　A.無器質性心臟病的陣發性心房顫動及有器質性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發性心房顫動者，可首選ⅠC類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。

　　B.有器質性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。

　　C.冠心病(包括急性心肌梗死)合并心房顫動者：應首選胺碘酮，次選索他洛爾。

　　D.迷走神經介導性心房顫動：選用胺碘酮，或胺碘酮與氟卡尼聯合應用，也可用丙吡胺(雙異丙吡胺)。

　　現階段我國對器質性心臟病合并心房顫動者使用的藥物中仍以Ⅰ類抗心律失常藥較多，但它可增高這類患者的死亡率，故應引起重視。器質性心臟病的心房顫動，尤其是冠心病和心力衰竭患者，應盡量使用胺碘酮、索他洛爾，避免使用ⅠA類(奎尼丁)和ⅠC類(普羅帕酮)藥物。

　　②電復律：

對藥物復律無效的心房顫動采用電復律術。此外，陣發性心房顫動發作時，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至暈厥(如合并預激綜合征經旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應立即電復律。對于預激綜合征經旁路前傳的心房顫動或任何引起血壓下降的心房顫動，立即施行電復律。

　　電復律見效快、成功率高。電復律后需用藥物維持竇性心律者在電復律前要進行藥物準備，服胺碘酮者最好能在用完負荷量后行電復律，也可使用奎尼丁準備。擬用胺碘酮轉復者，用完負荷量而未復律時也可試用電復律。

　　③心律轉復后要用藥維持竇性心律：

此時可繼續使用各有效藥物的維持量。但電擊復律后首選胺碘酮。

　　(2)預防或減少心房顫動的發作：

主要針對陣發性心房顫動的發作。偶發的陣發性心房顫動不需維持用藥以預防發作，例如數月或1年發作1～2次者。較頻繁發作的陣發性心房顫動可以在發作時開始治療，也可以在發作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預防了陣發性心房顫動的發作。

　　(3)控制心室率：

這是永久性及持續性心房顫動的主要治療目標，使心室率維持在60～70次/min，稍活動后不超過90次/min。鈣拮抗藥與β受體阻滯藥在治療心房顫動方面優于洋地黃制劑的效果正備受關注。下列藥物可選用：

　　①洋地黃類：

A.其正性肌力、負性頻率作用，對心房顫動伴心力衰竭者尤為適用;B.可與小劑量β受體阻滯藥或鈣拮抗藥聯合應用，效果較單獨使用一種藥物的效果更佳。但要注意調整地高辛、毛花苷C(西地蘭)劑量，避免過量中毒。

　　②鈣拮抗藥：

危重急癥時，心房顫動的心室率使用洋地黃治療無效時，可靜注地爾硫卓。

　　③β受體阻滯藥：

如美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)、β受體阻滯藥多與洋地黃制劑(如地高辛)合用。

　　④預防心房顫動血栓栓塞并發癥：

心房顫動最常見、最嚴重的并發癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現，特別是腦栓塞，它是導致心房顫動病人死亡的主要原因。目前的對策主要是抗凝治療。

　　風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動，尤其是經過置換人工瓣膜的患者，應用抗凝劑預防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病心房顫動的發生率在增加，≥80歲的人群中超過10%。非瓣膜病心房顫動的血栓栓塞并發癥較無心房顫動者增高4～5倍。

　　臨床上非瓣膜病心房顫動發生血栓栓塞者有8個高危因素：A.高血壓;B.糖尿病;C.充血性心力衰竭;D.既往有血栓栓塞或一過性腦缺血病史;E.高齡(≥75歲)尤其是女性;F.冠心病;G.左心房擴大(>50mm);H.左心室功能下降(左心室縮短率<25%，LVEF≤0.40)。

　　小于60歲的“孤立性心房顫動”(指無器質性心臟病出現的陣發性心房顫動)患者，腦栓塞年發生率僅0.55%，當合并高危因素≥1個時，栓塞概率成倍增長。在血栓栓塞并發癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。一旦發生，約有半數致死或致殘。

　　抗凝治療的適應證：A.不能恢復竇性心律的心房顫動，只要無禁忌證，都應常規抗凝治療，尤其具有上述8種高危因素之一者更應盡早抗凝治療。B.除非患者無上述高危因素，且年齡小于65歲，屬低危病人，可以不常規抗凝治療。孤立性心房顫動者的栓塞并發癥危險性并不高于一般人群，故也不強調抗凝及抗血小板治療。

　　抗凝治療的選擇：經6000余例非瓣膜病心房顫動患者中用抗凝藥物對腦栓塞進行一級或二級預防，結果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低危險率21%，均明顯優于安慰劑組。華法林又確實比阿司匹林有效(降低危險率相差40%)。因此，20世紀90年代末，歐、美心臟病學會分別建議：對<65歲、無高危因素的永久性或持續性非瓣膜病心房顫動可用阿司匹林，≥1個高危因素者則用華法林;65～75歲、無高危因素者，仍應首選華法林，也可用阿司匹林;有高危因素者應用華法林;>75歲者，一律用華法林，若不能耐受者則可用阿司匹林。阿司匹林與華法林切忌合用。

　　經多項臨床試驗結果認為：華法林口服劑量為5～10mg/d，保持凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)為2.0～3.0，并強調個體化。阿司匹林口服劑量為352mg/d，小劑量75mg/d是無任何好處的。

　　超過48h未自行復律的持續性心房顫動，在需要直流電或藥物復律前應給予華法林3周(劑量保持INR 2.0～3.0)，復律后繼續服華法林4周，避免左心房耳內血栓脫落或形成新的血栓。

　　3.治療心房顫動的具體方法

　　(1)減慢心室率：

　　①洋地黃制劑：

首選毛花苷C(毛花苷丙，西地蘭)0.2～0.4mg，用5%葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜脈推注。根據心室率可再追加劑量;或口服地高辛0.125～0.25mg，1次/d。使心室率控制在休息時60～70次/min，輕體力活動時80～90次/min。心室率用洋地黃不能滿意控制且非急性心力衰竭者，可加用小劑量阿替洛爾(氨酰心安)或美托洛爾(倍他樂克)12.5～25mg，2～3次/d，控制心室率。預激綜合征合并心房顫動者禁用洋地黃、維拉帕米。

　　②地爾硫：

靜脈推注負荷量15～25mg(0.25mg/kg)，隨后5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內再給負荷量。有效率達95%，可減少心室率20%以上，用藥5min之內可明顯減慢心室率，個別可轉復為竇律，應監測血壓。有心力衰竭者慎用。

　　③維拉帕米：

取5mg加于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。效果不理想者10min后可再重復靜脈推注一次。能控制心室率，但轉復成為竇性心律者少。有心力衰竭者慎用。

　　④β受體阻滯藥：

通常采用小劑量口服治療。普萘洛爾10mg，2～3次/d;美托洛爾12.5～25mg，1～2次/d;阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg，1～3次/d。多與洋地黃制劑合用，能控制心室率，偶有轉復作用，急性心力衰竭、肺水腫患者禁用β受體阻滯藥。

　　⑤病因治療：

如病因未控制，心房顫動難以消除，心室率也難以控制，故應積極治療病因。

　　(2)心房顫動的復律治療：

　　①復律指征：

　　A.心房顫動持續1年以內，心臟擴大不顯著(心胸比例<0.5)且心力衰竭已糾正者。

　　B.超聲心動圖檢測心房內無血栓，左心房內徑<45mm者。

　　C.基礎病因去除后心房顫動持續存在者，如甲狀腺功能亢進已控制(藥物或手術根治后)、二尖瓣手術后。

　　D.因心房顫動出現使心力衰竭加重而用洋地黃制劑療效欠佳者，或心房顫動出現誘發或加重心絞痛者。

　　E.有動脈栓塞史者。

　　F.心房顫動伴肥厚型心肌病者。

　　②復律禁忌證：

　　A.心房顫動持續1年以上。

　　B.心臟明顯擴大或有明顯心力衰竭者。

　　C.心房顫動嚴重二尖瓣關閉不全且左心房巨大者。

　　D.病因未去除者。

　　E.心房顫動心室率緩慢者(非藥物影響)。

　　F.合并病態竇房結綜合征陣發性或持續性心房顫動(慢-快綜合征)。

　　G.洋地黃中毒者。

　　(3)復律方法：

　　①藥物復律：

　　A.胺碘酮：胺碘酮負荷量有較大個體差異，臨床醫生可憑經驗對不同的病人采取不同的給藥方法，通常在推薦劑量下能達到良好療效。胺碘酮轉復心房顫動有以下一些給藥方法：

　　a.靜脈給藥：胺碘酮按5mg/kg加入5%葡萄糖20ml中緩慢推注至少3min以上，如無效15min后再重復一次，24h內可重復2～3次。胺碘酮提倡小劑量，24h不超過1200mg。如有效可改用維持量10～20mg/kg，加入15%葡萄糖250～500ml中靜脈滴24h。從靜脈滴注的第1天起同時口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d，維持下去。

　　胺碘酮靜脈推注負荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重復，隨后1～1.5mg/min，靜脈滴注6h，以后根據病情逐漸減量至0.5mg/min維持。從靜注第1天起口服胺碘酮負荷量0.2g，3次/d，共服5～7天，再以0.2g，2次/d劑量服5～7天，以后0.2(0.1～0.3)g，1次/d維持。通常24h內轉復為竇性心律者達92%，轉復為竇性心律的藥物劑量為150～900mg(平均為406mg)，轉復為竇性心律時間平均為6.9h。

　　胺碘酮以5mg/kg劑量加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注(10min)，繼以1000mg加入5%葡萄糖液500ml中24h滴完改口服胺碘酮200mg，3次/d，心律失常控制后減至200mg，1～2次/d，以后每周服5天。

　　b.口服給藥：胺碘酮200mg/次，3次/d，7天后200mg/次，2次/d，7天后200mg/次，1次/d。也可以后每周服5天。

　　胺碘酮200mg/次，3次/d，心律失常控制后減至200mg，1～2次/d，以后每周服5天。

　　胺碘酮200mg，3次/d，1～2周可望復律，復律后改為維持量，200mg，1次/d。

　　一旦復律，1年后仍鞏固為竇性心律者可達2/3。

　　B.普羅帕酮：常規首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，10min后如不復律可重復一次，靜注總量以不超過350mg為宜。也可試用口服復律法：每次150～200mg，3次/d;復律后改維持量每次100mg，3次/d。不良反應：室內傳導障礙加重，QRS波增寬，出現負性肌力作用，誘發或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態。因此，心肌缺血、心功能不全和室內傳導障礙者相對禁用或慎用。

　　C.索他洛爾：以1.5mg/kg劑量稀釋于生理鹽水20ml中，緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉復者可重復該劑量一次。轉復率為30%，未能轉復者心室率均有所下降。口服轉復法：每次40～80mg，2次/d，通常日總量在160mg以下。不良反應：半衰期長，隨劑量增加，扭轉型室性心動過速發生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應監測心電圖變化，當QTc≥0.55s時，應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心力衰竭者不宜選用。

　　D.依布利特(ibutilide)：用于轉復近期發生的心房顫動。成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml內靜脈緩慢推注。如需要，10min后可重復一次。成人<60kg者，以0.01mg/kg劑量按上法應用。心房顫動終止則立即停用。肝腎功能不全者無需調整劑量，用藥應監測QTc變化。

　　②電復律：

同步直流電復律其轉復成功率達80%～85%。首次60～80J，無效時可遞增能量。一般不宜超過200J。連續3～4次不成功者應停止電轉復治療。電復律后仍需藥物來維持竇性心律。通常采用胺碘酮，在電復律前口服胺碘酮200mg，3次/d，連服7天，電轉復后，仍口服200mg，2次/d，連續7天，再改成200mg，1次/d維持下去。電復律前服胺碘酮或普羅帕酮后，則電復律成功率高。

　　4.導管射頻消融術

近年來消融術不僅其成功率再創新高，而且臨床研究的結果還對心房顫動機制的研究產生了重要影響，但還處在不斷發展過程中。

　　(1)適應證：

　　①不伴有器質性心臟病的陣發性心房顫動，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療效果不佳或出現嚴重的藥物不良反應者。

　　②器質性心臟病已經得到良好的控制，但心房顫動仍然頻發的陣發性心房顫動。

　　③持續性心房顫動復律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩定的竇性心律，動態心電圖檢查發現有頻發的房性期前收縮、短陣房性心動過速、心房撲動及其觸發的心房顫動。

　　④永久性心房顫動是否適合消融治療尚無共識。但一些有限的報告展示了希望。目前不建議對較大年齡(75歲以上)、左心房明顯增大(>55mm)、左心房血栓、未加控制的心力衰竭、合并嚴重心臟病等患者進行心房顫動射頻消融治療。

　　(2)方法較多，目前比較有效的方法是：

左心房線性消融術、肺靜脈電隔離術、心腔內超聲指導下節段性消融肺靜脈電隔離術的方法、肺靜脈口周圍環形消融術等，其有效率可達80%以上，有的已達90%以上。與藥物組比較生存率顯著增高，腦卒中、猝死率顯著降低。

　　(3)嚴重并發癥：

心臟壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄，其發生率分別為1%、0.5%和1%。

　　5.外科迷宮手術 采用手術隔離顫動心房使竇性心律下傳心室或手術造成完全性房室傳導阻滯后安置心室起搏器能達到控制心室率的目的。但創傷大。

　　（二）預后

　　陣發性房顫能在短時間內終止，持續性房顫治療無效成為永久性房顫。房顫的預后與患者的心臟病基礎病變、房顫持續時間、心室率快慢及并發癥程度相關。Framingham Heart Study資料顯示房顫患者死亡危險較無房顫者高1.5～1.9倍。房顫患者的病死率約為正常人群的2倍。