周圍動(dòng)脈栓塞一般治療
周圍動(dòng)脈栓塞西醫(yī)治療
一、治療
周圍動(dòng)脈栓塞治療的目的是盡早移除或溶解血栓，使血管再通，恢復(fù)血液供應(yīng)，挽救缺血的組織細(xì)胞，盡可能避免壞死的發(fā)生。組織是否壞死與治療的早晚密切相關(guān)。Shumacker曾經(jīng)報(bào)道，發(fā)病6h內(nèi)治療者肢體存活率達(dá)95%;12h以內(nèi)治療者肢體存活率達(dá)81%;14～24h以后治療者，肢體存活率達(dá)67%。故一經(jīng)確診應(yīng)立即治療。
1.非手術(shù)治療
大部分患者需要手術(shù)干預(yù)治療，僅少數(shù)患者可以非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：因嚴(yán)重的原發(fā)病或其他伴隨疾病不能耐受手術(shù)者;同時(shí)伴有內(nèi)臟栓塞頻繁的臨危狀態(tài)者;腘動(dòng)脈以下的小動(dòng)脈栓塞并有良好側(cè)支循環(huán)者。
(1)一般治療：
患者絕對(duì)臥床，取頭高腳低位，使下肢低于心臟平面。同時(shí)密切觀察患側(cè)肢體皮膚顏色、皮膚溫度、脈搏波動(dòng)的變化情況以及生命體征。
(2)溶栓治療：
當(dāng)較小血管栓塞，或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身狀態(tài)不允許手術(shù)，并且無溶栓禁忌證者應(yīng)盡快采用溶栓治療。溶栓治療一般對(duì)發(fā)生于3天以內(nèi)的新鮮血栓效果好，而超過7天者效果差;采用區(qū)域性動(dòng)脈導(dǎo)管滴注比全身用藥效果好。關(guān)于溶栓藥物的使用各家采取的劑量、方法有所差異。
①鏈激酶(streptokinase)：國(guó)外用法為開始25萬U靜脈注射，繼而以10萬U/h靜脈點(diǎn)滴72h。若動(dòng)脈內(nèi)給藥，劑量約為靜脈用量的1/10，并可與血管造影術(shù)同時(shí)進(jìn)行。國(guó)內(nèi)用法：首劑50萬U 5%葡萄糖100ml，30min靜脈滴完，維持量60萬U 5%葡萄糖500ml 地塞米松5mg，6h滴完，4次/d，用藥3～5天。
②尿激酶(urokinase)：國(guó)外用法是首先24萬U/h，動(dòng)脈滴注4h，以后12萬U/h動(dòng)脈滴注，不超過48h。國(guó)內(nèi)用法：80萬U靜脈注射，2次/d，持續(xù)1周。
③r-tPA：1mg/h或0.05mg/kg，動(dòng)脈內(nèi)滴注。在滴注期間注意觀察出血的并發(fā)癥。
(3)抗凝治療：
急性動(dòng)脈栓塞抗凝治療的目的是防止血栓延伸和繼發(fā)性血栓形成(包括繼發(fā)性深靜脈血栓形成)。住院患者應(yīng)該立即使用抗凝劑---肝素(heparin)，使用方法各家不一。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該靜脈大劑量給藥，即50mg/次，每6小時(shí)1次;也有人認(rèn)為應(yīng)該小劑量多次靜脈給藥，20mg/次，每4～6小時(shí)1次。在使用肝素時(shí)要密切觀察凝血酶原時(shí)間，預(yù)防出血。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該靜脈滴注足量的肝素，同時(shí)要檢測(cè)APlT比率(使之維持在1.5～2.5，APTT比率目標(biāo)值2.0)，根據(jù)APTT比率來調(diào)整肝素用量。并主張長(zhǎng)期預(yù)防性口服華法林(warfarin，需要監(jiān)測(cè)INR，INR的目標(biāo)值2.5，范圍2.0～3.0)。
(4)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)：
PTA治療對(duì)于動(dòng)脈局部病變引起的急性動(dòng)脈閉塞效果良好。單純PTA的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高。隨著血管支架的使用，復(fù)發(fā)率明顯減少。對(duì)大血管的治療效果比小血管好。PTA治療后要繼續(xù)抗凝治療。
(5)其他用藥：
①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：可以擴(kuò)容、降低血黏度，防止血栓形成。用法：250～500ml/d靜脈滴注，共7天。
②解痙、止痛及血管擴(kuò)張劑：如山莨菪堿(654-2)、阿托品;嗎啡類;酚妥拉明、妥拉唑林、罌粟堿等。
③基因治療：研究最多的是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)。利用重組蛋白和基因轉(zhuǎn)導(dǎo)方法將蛋白和基因?qū)霗C(jī)體細(xì)胞，使之在缺血缺氧區(qū)域表達(dá)VEGF或FGF，刺激血管再生。臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明對(duì)肢體動(dòng)脈栓塞患者采用基因轉(zhuǎn)導(dǎo)和腺病毒轉(zhuǎn)染方法進(jìn)行血管再生治療，取得了令人鼓舞的效果。
2.手術(shù)治療
大多數(shù)血栓栓塞患者需要手術(shù)治療。手術(shù)分為動(dòng)脈切開取栓術(shù)和Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。而后者因其操作簡(jiǎn)便、手術(shù)條件要求相對(duì)較低、手術(shù)創(chuàng)傷范圍小，現(xiàn)已經(jīng)廣泛使用并取代了動(dòng)脈切開取栓術(shù)。對(duì)于大動(dòng)脈的栓塞，尤其是主動(dòng)脈分叉處鞍形血栓，動(dòng)脈切開取栓術(shù)仍是最有效的方法。對(duì)于肢體其他動(dòng)脈的栓塞可選用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。
另外，在保守治療中，一旦患者出現(xiàn)病情惡化應(yīng)該立即手術(shù)治療，其效果決定于手術(shù)治療的時(shí)間。若手術(shù)失敗，并發(fā)壞疽，則應(yīng)行截肢處理。
二、預(yù)后
急性動(dòng)脈栓塞的預(yù)后取決于受累血管的大小、患者的年齡、側(cè)支循環(huán)情況以及恢復(fù)再灌注的時(shí)間。髂、股動(dòng)脈急性血栓栓塞取栓術(shù)的死亡率10%～15%，截肢率5%～20%。
死亡原因主要是心臟病、心力衰竭。球囊導(dǎo)管取栓術(shù)的救治率為95%，存活率為84%。
當(dāng)較大的動(dòng)脈栓塞時(shí)，不用外科治療效果常常不佳;高齡并且曾經(jīng)有動(dòng)脈栓塞性疾病史的患者預(yù)后不良。
