老人腹股溝斜疝一般治療

　老人腹股溝斜疝西醫治療

　 一、治療

　　老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術修補。手術修補是治愈的理想方法而疝帶只有在手術有禁忌，患者不愿手術，或手術暫時不能施行時應用。

1.疝帶治療

適宜于年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術者。佩帶疝帶時病人必須平臥，使疝內容物完全回納。因此，疝帶不適用于難復性疝。

　　使用時疝帶大小適合(疝帽必須稍大于疝環)，疝帽壓在疝環頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時除去。長期使用疝帶后，疝囊頸部因反復摩擦變得肥厚堅韌，疝內容物與疝囊內壁易發生粘連，形成難復性疝。故疝帶不能有效控制疝內容物脫出時，應及時改用手術療法。

　　2.手術治療

老年人腹股溝斜疝的手術原則大體上與年輕人相同，主要是高位結扎并切除疝囊，縫閉內環和修補薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術方式和評價，應充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術前對老年病人的全身狀況應作出正確評價，改善老年病人全身營養狀況，提高其機體免疫抗病能力，并對可能增加手術危險而又可以治療的內科疾病認真加以處理，同時要重視對慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內壓增高的一些老年性疾病的控制和治療，以期減少手術危險性和術后并發癥。對于有些高齡病人，疝內腸管可貯有糞便，有時出現腸梗阻癥狀，稱之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進排便后，再考慮擇期手術。

　　目前，常見的術式包括以下幾個方面：

　　(1)Bassini法：

適用于老年人一般的腹股溝斜疝。其要點是切斷并高位結扎疝囊頸后將精索游離提起，在精索深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強腹股溝管后壁。

　　(2)Mc Vay法：

對于老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或復發性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強腹股溝管后壁的辦法，對增強腹壁薄弱區效果較好。但由于恥骨梳韌帶位置深，術中操作難度較大，縫合時若不注意有傷及股靜脈的危險。

　　(3)Halsted法：

本法也是加強腹股溝管后壁的修補方法，其要點是將精索游離移位于皮下，在其深面先作腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側葉重迭縫于內側葉上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用于老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及復發疝。

　　(4)Shouldice疝修補術：

Shouldice疝修補術是一種低張力修補術，即把把腹橫筋膜自恥骨結節處向外上切開，直至內環，然后將切開的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫院中，復發率僅為O.8%。但對于老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強度明顯減弱，Shouldice疝修補術用該層組織加強腹股溝管后壁，會使修補更顯薄弱，易造成修補失敗和復發，尤其是遠期的復發。

　　(5)無張力疝修補術：

加強了腹橫筋膜的強度，使腹股溝管后壁更加牢固，真正解決了疝發生的解剖學缺陷，此術式特別適用于老年病人。

　　3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理

　　(1)腹股溝滑動性疝：

多見于病史較長的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由于滑動過程容易發生粘連，而通常成為難復性疝，其病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應脫出臟器的主要血管，損傷切斷后可使其失去活力，手術時須予注意。老年人滑動性疝，如疝巨大，有較長一段腸襻受累，應采用腹腔內修補術，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運。

　　(2)腹股溝巨型疝：

老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長，內環明顯擴大，有時可有大量的腹腔內容(如小腸、結腸等)脫至疝囊內，形成巨型疝。對于此種巨型疝的修補，有人主張采取整塊修復的方法。即從陰囊中將整個疝囊游離以后，連同其中的疝內容物整塊回納入腹腔，并利用疝囊底部以修補內環部的腹膜缺損，而無須切除疝囊和分離粘連的疝內容物。因腸襻之間的粘連并不等于一定會發生梗阻，在病人術前無腸梗阻癥狀的情況下，勉強分離粘連往往徒勞無益，有時反而會引起大出血或損傷腸管等并發癥，甚至術后有發生粘連性腸梗阻的危險。對于腹壁明顯缺損者宜選用人工修補材料加強之，以Stoppa手術最為適宜。切忌在張力過大情況下強行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢必導致腱膜、韌帶等即時或日后撕裂，造成新的缺損而導致疝復發。應注意下列事項：

①術前應囑患者平臥1周時間，平臥時臀部抬高，有利于疝內容物全部或部分自行回納。

②將整個疝囊連同疝內容物整塊回納入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用內翻折疊縫合。

　　(3)并存疝：

老年人雖以腹股溝斜疝多見，但由于Hesselbach三角薄弱，直疝發生率相對較高，且有腹股溝直疝、斜疝并存的可能，文獻報告并存率為4%。為避免遺漏并存疝，橫斷疝囊后，應常規以食指自疝環伸入腹腔，以確定疝環與腹壁下動脈的關系，探觸Hesselbach三角的強度，有無筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實并存疝存在，則于還納直疝疝囊后，可向內牽引進一步分離已橫斷的斜疝近側囊，使兩個疝囊合并成一個疝囊，再作高位結扎。

　　(4)復發性疝：

復發性疝再手術時需特別強調以下幾個問題：

①常規疝囊高位結扎的處理方法是疝囊內荷包加貫穿縫扎，但荷包不適用老年復發患者，因為老年復發疝的內環口大，荷包不易收緊，并容易撕裂腹膜。可采用重疊褥式縫合關閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最后貫穿縫扎加結扎;

②在已關閉疝囊的下方將腹內斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強內環口;

③對腹股溝區組織缺損較重、修補確實困難者，應從生物力學和生理學的角度來解決外科問題，以選用無張力疝修補術為宜。

　　二、預后

　　老年病人術后最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對老年病人術后威脅最大，這不僅易引起疝的復發，而且可導致死亡。預防重于治療，故對老年病人術后應鼓勵早期下床活動，或半坐體位，那種害怕術后疝復發而采取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當保暖等，可協助老年病人安全度過手術期。