胰腺外傷一般治療
胰腺外傷西醫(yī)治療
胰腺損傷的急診處理
胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否，不應等待，應立即手術。若傷情重篤出血量大，應邊抗休克邊進行手術，不可等待血壓回升再手術。
(一)胰腺損傷治療難度大
并發(fā)癥多、死亡率高。在治療過程中常易忽視下列原則，從而導致治療失敗。
1.胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹后應先速迅探查這些損傷的大血管，予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎(特別是深部縫扎)，以免損傷大的胰管。
2.正確估計損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂。
3.合理切除損傷的部位，減少對內(nèi)、外分泌功能的影響。
4.防止胰液外溢的胰酶被激活。
5.正確地應用內(nèi)、外引流。
胰腺深在，為橫行的長條狀，自十二指腸直達脾門，故手術切口不當將給手術探查帶來極大不便，有時因暴露不良，而遺漏損傷部位。
胰腺手術切口甚多，若系探查，則以上腹正中切口為宜。診斷明確者，則可選用胰腺投影切口，或上腹部孤形切口，可將胰腺的頭、體、尾完全顯露，顯然這兩種切口顯露良好，但腹壁破壞大，手術時間長。因而在急診情況下作一個正中切口，亦可完成對整個胰腺探查要求。
(二)不同類型胰腺創(chuàng)傷的急診處理
1.胰腺挫傷
可分為包膜完整與包膜破壞兩種。前者是單純的胰腺損傷，所謂“創(chuàng)傷性胰腺炎”多為此種損傷。對包膜破裂的胰腺挫傷，可采用卷煙引流加雙套管引流，若引流管無胰液滲出，幾日后即可拔管，即使僅有少量的胰液流出亦不應拔管。為了減少膽汁逆流至胰管內(nèi)，亦可加膽管造瘺。對包膜完整的胰腺損傷，不予以引流是不妥的，因小的包膜破裂，即使是經(jīng)過細致的探查也可遺漏，特別是胰腺背面的包膜破裂更易遺漏。
2.胰腺斷裂
胰尾部斷裂多無爭議，將遠端切除，近端殘面縫合即可。胰頸、體部斷裂若行胰管吻合是不妥的，因胰管的吻合不易正確，常易發(fā)生胰瘺、狹窄等并發(fā)癥，故應采取遠端的胰腺切除。這樣不僅可減少胰瘺發(fā)生，亦不會因切除遠段的胰腺而發(fā)生內(nèi)分泌不足，又因不做腸道吻合，從而避免了帶入胰酶激活素而導致胰腺炎。雖然胰島的數(shù)量(密度)胰尾多于胰頭、胰體部，但切除80～90%的胰腺，一般不會發(fā)生胰腺內(nèi)分泌機能不全。若切除范圍再增加(至腸系膜動脈右側)，則將發(fā)生胰腺機能不全。當切除胰組織過多時，術后應給適當?shù)囊葝u素，以防因剩余的少量胰腺細胞(胰島)大量分泌胰島素而致變性。
胰腺部分切除后，殘留胰腺有無再生能力，結論與肝臟不同，其自發(fā)性再生能力有限。Parekh報告一組大白鼠試驗的結果，用一種人工合成的胰蛋白酶抑制劑(FOY-305)，它能通過增加內(nèi)源性縮膽囊素(CCK)的釋放機制，刺激大白鼠正常胰腺生長。實驗結果表明胰腺切除后(66%遠端切除)，經(jīng)管飼FOY-305刺激，胰腺可出現(xiàn)明顯的再生能力，其再生過程隨處理時間的增加先肥大后增生。胰腺團塊的增生程度僅在處理后27天，即超過正常未切除的胰腺團塊。此結果雖為研究階段，但它對胰腺次全切除后，急性壞死胰腺炎后的胰腺功能不全的治療，提出了一個新領域的啟示。
3.胰頭部損傷
胰頭部損傷處理困難，僅行引流則將失敗，若將斷裂的尾側段切除，將發(fā)生胰腺功能不全，故這兩種處理方式均為不妥。其正確的處理原則是：①僅系挫裂傷，可將該處與空腸吻合;②已斷裂，應將十二指腸側斷裂閉合，遠段胰腺殘面與空腸吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空腸插入胰腺兩斷端之間，行雙斷端空腸吻合，保留胰腺功能;③損傷距十二指腸甚近，或并有十二指腸破裂，應連用十二指腸一并切除，遠端胰腺斷面與空腸吻合。
4.胰頭合并傷
胰頭損傷合并十二指腸破裂較為常見，亦可合并下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上血管傷。合并大血管傷者往往立即死亡。胰頭合并十二指腸傷的死亡率甚高。
胰頭挫傷及十二指腸破裂，可采用胃竇部分切除、端側胃空腸吻合、十二指導腸造瘺、十二指腸破裂處縫合、迷走神經(jīng)切斷、膽總管造瘺，即將十二指腸“憩室化”，并加以乳膠管引流及雙套管引流。為防止返流，胃空腸吻合距損傷的十二指腸處不得少于60cm。但亦有人持不同看法，認為只將損傷處修補，并用空腸造瘺及深靜脈高價營養(yǎng)(全胃腸道外營養(yǎng)TPN)即可。
胰頭損傷常合并膽道損傷，尤其是緊靠十二指腸處的胰管損傷者，要做術中膽道造影，以了解膽總管的情況。對膽總管十二指腸交接處尤需仔細檢查，以免遺漏。 胰頭、十二指腸切除，是破壞性較大的手術，不可輕易使用，一般應在下列情況下方可施行：
?、僖阮^嚴重損傷或胰管斷裂，不可能與腸道吻合者;
?、谑改c嚴重挫裂傷、邊緣不整齊，或破裂較長，或已波及乏特壺腹而難以修復者;
?、垡阮^損傷合并門靜脈破裂者;
?、芤认購氖改c撕脫者。
關于胰頭部挫裂傷行胰十二指腸切除后，殘留胰腺是否需要做胰腺斷端與空腸吻合問題，有人與常規(guī)的Whipple氏手術進行了比較。作者認為胰十二指腸切除后行胃空腸、膽道空腸重建，而不做胰腺管與空腸吻合，將殘留胰腺的斷面胰管結扎，在其周圍放置外引留即可，經(jīng)過兩組比較，作者認為在死亡率及并發(fā)癥上，無明顯統(tǒng)計學的意義，而且在病人嚴重創(chuàng)傷時，僅行胰管結扎而不行胰管空腸吻合，手術較簡便，病人易于接受。 臨床上經(jīng)常遇到胰頭輕度挫傷而以十二指腸第二段破裂為主的病例。在處理過程中仍要二者兼顧。胰頭挫傷處在其周圍放置引流即可，應著重處理損傷的十二指腸，若十二指腸系單純破裂，則可采取下列幾種方法處理：
?、賳渭兛p合加胃和高位空腸造瘺;
?、趩渭兛p合加胃空腸吻合;
?、劭漳c漿膜層補合;
④帶蒂開放回腸修補破裂的十二指腸等。術式的選擇當視十二指腸破裂的程度而定。
近年來有人報道用纖維蛋白膠(Fibrin Gule)封閉胰腺損傷部位，取得好的效果。15例經(jīng)用纖維蛋白膠封閉后，術后均未見有胰瘺、胰腺膿腫或假性胰腺囊腫發(fā)生。
纖維蛋白膠封閉術、胰管結扎術兩者雖有人報道，但由于病例數(shù)較少，若廣泛地應用于臨床尚需進一步蹉商。
胰腺損傷或胰腺切除術后，胰腺床或胰腺周圍的引流十分重要。正確的使用引流不僅僅減少了感染，更重要的是把胰酶引出，以免胰酶對周圍的血管和周圍的器官進行“消化”。胰腺切除后因引流不當導致的因胰酶消化而發(fā)生的大血管糜爛出血、皮膚被消化常有報道，必須引起臨床醫(yī)生高度的重視。也可以說引流妥當與否直接關系到胰腺創(chuàng)傷與手術治療的成敗。引流要遵循的原則是：
①引流要充分;
②避免逆行感染;
?、垡鞴艿拇碳ば砸?，軟硬要適度;
④引流管要保持適應的負壓;
⑤拔除引流管的時間要得當，并應逐步退出的方法。這樣方能使損傷的胰腺周圍形成一個“干”的環(huán)境，將并發(fā)癥減少到最低限度。
胰腺損傷時引流物放置的位置，必須從胰腺損傷的病理角度著眼。由于胰腺損傷后(如挫傷)，在探查時可能“傷情不重”，但隨著時間的推移，挫傷處胰腺被胰液進行自我消化。因此，一個挫傷的胰腺應將引流物放置于挫傷處，而且在胰腺的上、下、后側適當游離后放置刺激性小又能達到充分引流目的的引流物。
引流物的選擇：常用的引流物如煙卷引流;Penrose引流;血漿管引流;雙套管引流以及雙套管閉式引流等。煙卷引流、Penrose引流的弊端已眾所周知不予討論。雙套管引流可使并發(fā)癥大幅度的減少，能達到充分引流之目的，但其最大的缺陷是細菌可通過開放的套管，以造成逆行感染。而雙套管閉式引流，則不存在逆行感染這一問題。從文獻報道結果看，兩者的引流作用無明顯差異，而閉式雙套管引流又克服了逆行感染之缺陷。 術后過早的拔除引流物是不當?shù)?，一般引流管放置的時間要長些，即使術后引流不多也不應過早的拔除。通常引流時間不少于5～7天。若胰腺斷面及胰床引流管引出的液體含淀粉酶較高，則拔管時間應更長些，及至無液體流出，逐步退出引流管，不應一次性拔除。
胰頭十二指腸切除后，胰空腸吻合在胰腺管內(nèi)的支撐引流管，術后1～3天引流出的胰液量較少，待3～5天后一般每天50ml左右，若無胰液引出應予以調整。胰液的引出是保證吻合口愈合的先決條件，不可忽視。 胰腺損傷后由于手術中體液的丟失、胃腸減壓、胰床胰腺斷面的滲出、胰管內(nèi)胰液的丟失等，體液喪失量很大。每日輸入5000～7000ml液體有時尚難以維持正常的血容量。故術后3～5天內(nèi)應在CVP的監(jiān)視下輸液，并定時測定尿量、比重等。按測得的電解質值予以相應補充。為養(yǎng)活胰液的分泌，術后除持續(xù)胃腸減壓、全胃腸道外營養(yǎng)，持續(xù)應用抑制胰腺分泌藥物。在禁食的階段每日需給以足夠量的蛋白質、各種維生素以及微量元素。
?。ㄈ⒁认贀p傷常見并發(fā)癥的治療
并發(fā)癥：如大出血、胰腺膿腫、假性胰腺囊腫、胰瘺等。這些并發(fā)癥可發(fā)生在胰腺損傷后數(shù)目、數(shù)月至數(shù)年。因此，治療中決不可忽視這些問題。
1.大出血：
大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐蝕其周圍的大血管，致使血管管壁潰爛發(fā)生大出血，往往難以處理，手術止血亦甚困難。因整個胰周均處于“消化性腐爛”狀態(tài)，不易結扎，即使暫時縫扎將血止住，若不能徹底地將胰液引出體外，仍將繼續(xù)糜爛出血。唯一的好辦法是防患于未然——加強引流，使胰腺周圍處于“干”的環(huán)境。
2.胰腺膿腫：
防止的辦法仍然是加強有效的引流，將壞死組織引至體外。胰腺膿腫是胰腺挫傷的結果。有的病例術后仍有腹部癥狀，并有不同程度的體溫升高，此時應注意觀察胰腺有無區(qū)域性壞死的膿腫形成。通過胰腺血流動力學造影(Dynamic Pancreatogrophy)，以預測胰腺有無壞死。方法是靜脈內(nèi)給人造影劑，測胰腺內(nèi)造影劑的密度，并同時測定每張主動脈攝片中的密度作為胰腺對比的參考。無胰腺壞死的平均造影劑密度，胰頭、體、尾切面造影劑的密度基本一致，密度>50Hu。當胰腺有壞死時密度均<50Hu。另外，注入造影劑后主動脈密度增加3倍，而胰腺僅增大2倍，壞死區(qū)尤低，兩者之比小于30%。
3.胰瘺：
其治療方法可分為局部與全身治療。局部治療主要是加強引流。全身治療：一方面是補充水、電解質及各種營養(yǎng)物質，并通過體液途徑減少胰液分泌。
TPN給外瘺病人提供了禁食時體內(nèi)代謝所需的熱量和營養(yǎng)物質，維持體內(nèi)的平衡。TPN中的高滲葡萄糖可以通過提高血漿滲透壓而抑制胰腺外分泌。氨基酸輸入30分鐘后胰蛋白、HCO3-濃度均明顯下降，胰液量可減少60%。輸入脂肪乳以往認為可以提高(促進)胰液外分泌，但近年研究發(fā)現(xiàn)輸入脂肪乳對胰腺外分泌無何影響。給以TPN時胃腸道處于“休息”狀態(tài)，減少腸道飲食對胰腺外分泌的刺激作用。
生長抑制素八肽(Sandostatin)是一種肽類激素，它廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和神經(jīng)內(nèi)分泌器官，具有多種抑制功能。生長抑制素能顯著減少胰腺外分泌量。其機制可能是直接(或間接)抑制胰外分泌。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺細胞膜表面存在生長抑制素受體，此受體與生長抑制素有強的親合力，兩者直接結合從而抑制細胞腺苷酸環(huán)化酶的活性，養(yǎng)活細胞內(nèi)的cAMP的合成，減低胰腺外分泌。生長抑制素反可通過抑制分泌素和縮膽囊素，從而抑制胰腺外分泌。生長抑制素又可減低迷走神經(jīng)的活性，減少乙酰膽堿的釋放，繼而抑制神經(jīng)性胰腺外分泌。
胰酶的反饋作用：口服胰酶治療胰腺外瘺已有成功的報道。Garcia等報道5例使用胰酶合劑后，胰液量和胰蛋白酶濃度迅速下降，治療后1～12天胰液停止流出，竇道愈合。
胰腺外瘺通過TPN、生長抑制素、胰酶反饋作用以及局部加強引流，絕大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘺，通過造影發(fā)現(xiàn)瘺是來自胰腺管，其近端又有明顯狹窄或不通暢者，經(jīng)過3～4個月的姑息的治療，待周圍水腫、炎癥消退后行手術治療。術式當視情而定。
