動(dòng)脈硬化性閉塞癥一般治療
一、動(dòng)脈硬化性閉塞癥西醫(yī)治療
1.一般療法
嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷。但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物，如哌替啶等。患肢應(yīng)進(jìn)行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。如Buerger運(yùn)動(dòng)法：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2—3分鐘.然后放置水平位2分鐘.并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動(dòng)，反復(fù)活動(dòng)20分鐘.每天數(shù)次。
2.手術(shù)療法
目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。
(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù)：
適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)、如阻滯后皮肢溫度升高超過(guò)l-2℃者，提示痙攣因素超過(guò)閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)—切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈.可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。
(2)動(dòng)脈重建術(shù)：
手術(shù)方法有兩種：①旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞，但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者;例如僅腘動(dòng)脈阻塞，可作股、脛動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動(dòng)脈阻塞 利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開(kāi)動(dòng)脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動(dòng)脈壁切口。
對(duì)于動(dòng)脈廣泛性閉塞，即腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)三支動(dòng)脈均已閉塞時(shí).可試用以下手術(shù)：
①大網(wǎng)膜移植術(shù)：
手術(shù)原則是整片取下大網(wǎng)膜后裁剪延長(zhǎng)，將胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈分別與股動(dòng)脈和大隱靜脈作吻合，經(jīng)皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側(cè)支循環(huán)為缺血組織提供血運(yùn)。
②分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：
原理是首先在患肢建立人為的動(dòng)-靜脈瘺，意圖利用靜脈途徑逆向灌注，來(lái)為嚴(yán)重缺血肢體提供動(dòng)脈血;4—6個(gè)月后，再次手術(shù)結(jié)扎瘺近側(cè)靜脈。目前雖有文獻(xiàn)報(bào)告稱已取得不同程度成功，但經(jīng)靜脈逆向灌注的血流能否達(dá)到組織營(yíng)養(yǎng)交換等基礎(chǔ)問(wèn)題，有待進(jìn)一步闡明;而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴(yán)重后果。因此，應(yīng)慎重考慮后方可試用本法。
3.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療：
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動(dòng)脈硬化閉塞的病程進(jìn)展，不能從根本上消除下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，尤其不適宜于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并嚴(yán)重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效確切、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
(1)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展，目前下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊成形術(shù)(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維.使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PFA療效，血管壁的裂開(kāi)深度必須達(dá)到中膜彈力層。Capek等在1989年報(bào)道的一組股胭動(dòng)脈介入 。
治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81%、61%和58%[171。而Schwarten等在1988年報(bào)道的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥144例胭動(dòng)脈以下的介入治療中，介入成功率達(dá)到97%，隨訪二年的保肢成功率為86%。同樣是Capek他在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中發(fā)現(xiàn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是股胭動(dòng)脈PTA治療成功的關(guān)鍵因素，因此他認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)脈PTA治療合升胭動(dòng)脈以下的介入治療可以提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA技術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率。
(2)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過(guò)擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是一種新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。Palmaz等采用隨機(jī)預(yù)期試驗(yàn)(Randomized prospective trial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥單純PTA治療結(jié)果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果表明前者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥通暢率要高10%-15%.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架根據(jù)是否需要球囊擴(kuò)張而分為二大類：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥球囊擴(kuò)張支架(balloon expandable tent)和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥自膨脹支架(self-expandable stent)。美國(guó)FDA在90年代初就批準(zhǔn)了球囊擴(kuò)張式支架(Palmaz)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主髂動(dòng)脈狹窄，這類支架剛性強(qiáng)，可支撐較長(zhǎng)的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來(lái)使用較普遍下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種支架，具有柔性好、可通過(guò)較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點(diǎn)，易受壓、血管迂曲、長(zhǎng)段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在關(guān)節(jié)部位釋放。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥股胭動(dòng)支架植入遠(yuǎn)期療效有限，主要是由于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進(jìn)行外周介入治療的報(bào)道，但遠(yuǎn)期通暢率仍未有明顯改善1201。
(3)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)(PAC)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥本技術(shù)始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細(xì)小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠(yuǎn)端血管堵塞。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時(shí)，不損傷血管壁.該類手術(shù)有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(一)介入操作成功率高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(二)治療指征寬下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(三)可重復(fù)操作。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥PAC導(dǎo)管種類眾多，主要有Kensey動(dòng)力血管成形導(dǎo)管、Simpson導(dǎo)管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。
一組下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥46例股胭動(dòng)脈阻塞病人，病變長(zhǎng)度在2-20cm之間，應(yīng)用Kensey導(dǎo)管治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床結(jié)果顯示，操作成功率為87%,其中有4例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥穿孔但無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報(bào)道稱下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥此項(xiàng)技術(shù)與以往PTA的報(bào)道相比，雖然該技術(shù)初期成功率高，但下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥近期和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥無(wú)期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動(dòng)引起對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。
動(dòng)脈硬化性閉塞癥辨證論治
二、動(dòng)脈硬化性閉塞癥中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療：①陰寒型，多屬I期，宜溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)，以陽(yáng)和湯加減。②血瘀型.多屬II期。宜活血化瘀.以活血通脈飲，血府逐瘀湯治療。③濕熱型或熱毒型，多屬Ⅲ期.以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質(zhì)已虛者。以補(bǔ)氣養(yǎng)血輔以活血化瘀.常用顧步湯加減。
中醫(yī)中藥保守治療特色療法：
應(yīng)用中草藥熏洗治療肢體血管病，可以溫陽(yáng)化瘀，清熱解毒，去腐生肌，改善肢體血液循環(huán)，能使肢體發(fā)熱，疼痛減輕，腫脹消退，皮膚顏色改變活恢復(fù)，并有清潔傷面，局部消炎，促進(jìn)傷口愈合的作用。根據(jù)臨床應(yīng)用，總結(jié)出不同類型及不同階段之熏洗方劑。
虛寒性癥狀多見(jiàn)患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛。同時(shí)伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽(yáng)通絡(luò)，活血化瘀，止痛。處方：生川烏、生草烏、獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)、透骨草、艾葉、川椒、細(xì)辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。
濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛常為游走性。行走時(shí)酸脹、沉重、乏力。下肢常出現(xiàn)條索狀腫塊活結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。處方：金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黃柏、茜草、當(dāng)歸、蘇木、木別子、紅花、土茯苓等適量洗浴患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，止痛。處方威靈仙、生草烏、秦艽、木別子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、姜黃、元胡、絲瓜絡(luò)、丹參等適量，水蘭熏洗患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便干等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方：金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黃、黃柏、玄參、茜草、丹皮、當(dāng)歸、白芷等適量，水煎洗浴患肢。
上述各種類型的第三期，均有出現(xiàn)肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經(jīng)久不愈合者，宜用金銀花、當(dāng)歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒(méi)藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。根據(jù)不同類型選用的“全蝎膏”具有強(qiáng)止痛的效果、“回陽(yáng)膏”外敷后冰涼的肢體30分鐘即可恢復(fù)正常溫度;“海沸散”、“龍血竭膠囊”均有快速促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，“紅靈酒”、“七葉皂苷凝膠”均有消腫散結(jié)，清熱利濕，能在短時(shí)間內(nèi)使靜脈炎造成的肢體水腫、硬塊消除。
