社會(huì)獲得性肺炎一般治療

　　(一)治療

　　對(duì)社會(huì)獲得性肺炎的治療決不能由于其病原繁多，在臨床上獲得了病原學(xué)的結(jié)果后方給治療。一般認(rèn)為肺炎診斷一經(jīng)確立即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)試驗(yàn)性給藥。

　　一旦病原學(xué)診斷確立后再根據(jù)結(jié)果修改給予的抗生素。一般說來，社會(huì)獲得性肺炎的病原多局限于少數(shù)幾種主要病原菌，較易選擇抗生素。對(duì)那些無潛在危險(xiǎn)因素和輕型的社會(huì)獲得性肺炎患者病原菌尚未明確，即應(yīng)用紅霉素，每次0.3～0.5g，每6小時(shí)1次口服。或每次1.0～1.2g，靜脈點(diǎn)滴對(duì)最常見的病原如肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體及軍團(tuán)菌就足夠了。特別是后三種，因在細(xì)胞內(nèi)繁殖，只有少數(shù)抗生素有效，大環(huán)內(nèi)酯類為首選;若已明確是肺炎鏈球菌所致，則應(yīng)首選青霉素G，常用量為80萬(wàn)～160萬(wàn)U，每隔4～6h肌內(nèi)注射1次，對(duì)中毒性休克患者可加大劑量至每次200萬(wàn)～400萬(wàn)U，2～3次/d,靜脈點(diǎn)滴，療程為1周，或體溫降至正常后72h停藥。因?yàn)殡m然國(guó)外已報(bào)道出現(xiàn)耐藥肺炎鏈球菌，但國(guó)內(nèi)近年來的研究表明抗青霉素G的肺炎球菌仍屬罕見。對(duì)青霉素過敏者可選用紅霉素，每天每公斤體重30～40mg，療程為7～10天或退熱后72h停藥。國(guó)內(nèi)研究表明該菌大多數(shù)對(duì)頭孢菌素類敏感，第二代及第三代頭孢菌素活性更強(qiáng)，且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，痰中濃度高。故對(duì)嚴(yán)重感染者可考慮首選。對(duì)肺炎支原體及肺炎衣原體肺炎的治療，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效顯著，首選為紅霉素，或是麥迪霉素，每次0.2g，3～4次/d,口服。但二者用藥時(shí)間均不能少于10天。

　　對(duì)近年來發(fā)現(xiàn)并逐漸為臨床醫(yī)師所重視的軍團(tuán)菌所致社會(huì)獲得性肺炎，首選藥物亦為紅霉素。由于本菌系細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)。近年來有效抗生素濃度的研究，紅霉素在多形核白細(xì)胞中濃度較高，可以殺死其中的細(xì)菌，故為首選。由于本病肺部病變常需1～2個(gè)月才能消失，停藥過早常易復(fù)發(fā)，故強(qiáng)調(diào)用藥療程至少3周或更長(zhǎng)。紅霉素劑量成人一般每天2g，兒童為50mg/(kg·d);分次口服或靜脈點(diǎn)滴。嚴(yán)重病例應(yīng)聯(lián)合利福平治療。利福平劑量成人一般每天600mg[兒童為20mg/(kg·d)]。近年來對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的新品種克拉霉素(克拉紅霉素)及阿奇霉素(azithromycin)研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)軍團(tuán)菌感染的療效比紅霉素強(qiáng)，而對(duì)胃腸道的副反應(yīng)比紅霉素少。克拉霉素(克拉紅霉素)口服吸收后其本身的40%代謝成同樣具有抗菌活性的14羥衍生物，與紅霉素有相加作用，共同抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖特別對(duì)流感嗜血桿菌可能更有效。半衰期較短，口服2h后血藥濃度為1.7mg/L，但肺組織濃度可高達(dá)8.79μg/L，克拉霉素，每次250～500mg，2次/d。頭孢氨芐：每次500mg，4次/d。前者臨床有效率97%，細(xì)菌清除率75%;后者有效率87%，但細(xì)菌清除率僅25%。有報(bào)道，對(duì)重癥軍團(tuán)菌肺炎，用紅霉素，氧氟沙星、利福平等治療無效后改用克拉霉素(克拉紅霉素)后臨床治愈率達(dá)98%。另外一種阿奇霉素，在組織中及吞噬細(xì)胞內(nèi)的濃度較高及存留時(shí)間較長(zhǎng)。此藥是惟一15環(huán)大環(huán)內(nèi)酯抗生素，國(guó)內(nèi)應(yīng)用尚少。其特點(diǎn)：血濃度低，口服500mg，2h后只有0.4mg/L。組織中濃度高，肺中可達(dá)3.94μg/L，高于羅紅霉素。是當(dāng)前半衰期最長(zhǎng)的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可高達(dá)41h。每天給藥1次。首劑500mg后每天1次，每次250mg。此藥血濃度不高，MIC不理想，但臨床療效有“奇異”現(xiàn)象，主要原因是在組織與細(xì)胞內(nèi)濃度遠(yuǎn)高于血內(nèi)濃度，因此，此藥是治療本病更有希望的新藥。

　　1.金黃色葡萄球菌肺炎的治療 最好是根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?duì)敏感菌株仍以青霉素G為首選。但目前國(guó)內(nèi)外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素制劑，如苯唑西林(苯甲異惡唑青霉素)每天4～6g靜脈滴注，或紅霉素、氯霉素每天各1.2～1.5g靜脈滴注。另外若上述抗生素加用阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射,或妥布霉素每次80～160mg，2次/d肌內(nèi)注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強(qiáng)抗菌效果。如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌株(methicillin resistant saureus，MRSA)，其對(duì)各種青霉素(包括耐青霉素酶者和不耐酶者)及頭孢菌素均耐藥。可選用萬(wàn)古霉素、利福平、夫西地酸(褐霉素)及磷霉素等。此時(shí)仍會(huì)敏感。療程宜持續(xù)4～6周。

　　2.銅綠假單胞菌所致社會(huì)獲得性肺炎 早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)鍵。一般選用慶大霉素或妥布霉素加羧芐西林、呋布西林或哌拉西林靜脈給藥。亦可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)，或應(yīng)用氧氟沙星(ofloxacin)等氟喹諾酮類藥物。對(duì)銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效。

　　3.肺炎克雷白桿菌所致社會(huì)獲得性肺炎 盡管占比重不大，亦應(yīng)給予重視。對(duì)該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生素，如羧芐西林每天20～40g或哌拉西林8～16g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴;或阿米卡星每次0.2g，2次/d肌內(nèi)注射;或用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟,復(fù)達(dá)欣)每天2～4g，分次加入少量液體中靜脈點(diǎn)滴。用藥量宜足，療程宜長(zhǎng)直至病變?nèi)Ｓ脮r(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持療法。

　　4.有明顯基礎(chǔ)(或潛在)疾病的社會(huì)獲得性肺炎 患者(如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，近期患流感者，糖尿病或神志障礙者以及免疫功能失調(diào)者等)必須首先診斷病因，并予相應(yīng)處理，因?yàn)樯鲜鲋T多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌感染的最危險(xiǎn)的因素。對(duì)這類患者開始即應(yīng)選用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)，每次750mg～1.5g，每8小時(shí)1次;對(duì)免疫失調(diào)者、近期住過院并接受了革蘭陽(yáng)性菌抗生素治療者，又患社會(huì)獲得性肺炎后，可一開始即使用更廣譜抗生素治療。如第三代頭孢菌素，每次1g，每8～12小時(shí)1次。頭孢哌酮(Cefoperazone)，每次1～2g，2次/d。或用亞胺培南/西司他丁鈉(primaxin)每次500～1000mg，重癥每次2000mg，2次/d，或每次500mg，分3～4次靜脈點(diǎn)滴，可取得較好療效。療程均以5～7天為妥。

　　(二)預(yù)后

　　在美國(guó)，只需在門診或家中治療的社會(huì)獲得性肺炎的死亡率不到1%;而在住院的社會(huì)獲得性肺炎的死亡率為2%～21%;重癥社會(huì)獲得性肺炎的死亡率可高達(dá)40%。我國(guó)目前尚缺乏有關(guān)社會(huì)獲得性肺炎死亡率的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。預(yù)示肺炎死亡的危險(xiǎn)因素有：老年、無胸痛癥狀、呼吸急促、舒張壓減低、神志模糊、血尿素氮水平升高、白細(xì)胞增多或減低、洋地黃中毒。加拿大維多利亞總醫(yī)院醫(yī)學(xué)微生物科Thomas在1994年提出，與缺乏相同表現(xiàn)的病人比較，在入院時(shí)具有以下3種表現(xiàn)中的2項(xiàng)者，其死亡的危險(xiǎn)可高出16倍：①呼吸頻率大于30次/min;②舒張期血壓低于8kPa;③血尿素氮濃度大于或等于7mmol/L。Fine等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)社會(huì)獲得性肺炎患者來說，下列5個(gè)因素將預(yù)示一個(gè)復(fù)雜的疾病過程：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變;③體溫高于38℃;④免疫抑制;⑤高危病原體感染(如金黃色葡萄球菌，需氧革蘭陰性桿菌，吸入性肺炎或阻塞后肺炎)。更全面提示社會(huì)獲得性肺炎的復(fù)雜病程和死亡的危險(xiǎn)因素，共有19項(xiàng)指標(biāo)：①年齡>65歲;②存在復(fù)合病變，尤其是慢性腎衰，缺血性心臟病，充血性心衰和慢性阻塞性肺疾病;③同時(shí)存在惡性腫瘤;④脾切除術(shù)后;⑤變異精神狀態(tài);⑥酒精中毒;⑦免疫抑制治療;⑧呼吸頻率>30次/min;⑨舒張期血壓<8kPa，收縮期血壓<12kPa;⑩低溫狀態(tài);?血肌酐水平>150mmol/L或血尿素氮水平>7mmol/L;?白細(xì)胞數(shù)<3×109/L或>30×109/L;?吸空氣條件下，動(dòng)脈血PO2<8.OkPa或PCO2>6.5kPa;?血漿白蛋白水平<30g/L;?血紅蛋白水平<9g/L;?銅綠假單胞菌感染或金黃色葡萄球菌感染;?敗血癥肺炎;?胸片顯示多葉病變;?胸片顯示肺炎病變明顯迅速發(fā)展，36h內(nèi)病灶擴(kuò)大>50%。

　　許多研究發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白水平<30g/L和發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染可出現(xiàn)更高的死亡率。而凡是有胸痛和寒戰(zhàn)的肺炎患者則死亡率較低，其原因不明。由M.pneumoniae或C.burnetii所致的肺炎很少發(fā)生死亡。而由銅綠假單胞菌所致的社會(huì)獲得性肺炎的死亡率最高可達(dá)60%，金黃色葡萄球菌肺炎的死亡率最高可達(dá)30%，病原體不明的肺炎死亡率約21%。肺炎鏈球菌肺炎死亡率一般為12%，同時(shí)合并菌血癥者死亡率可達(dá)19%。