醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷一般治療

　醫(yī)源性氣管及主支氣管損傷西醫(yī)治療

一、治療

　　由氣管插管引起的氣管梗阻性病變的治療是一個復(fù)雜的問題。進(jìn)行性氣管狹窄同時有高度氣管梗阻的病人，如果已經(jīng)拔管或不再接受通氣支持，一般均需外科治療。另一方面，亦可接受保守治療，如擴(kuò)張狹窄的氣管段，或重新氣管切開，并通過狹窄部放入較細(xì)的氣管插管，并在插管上開窗，使病人能夠講話，這樣病人帶著氣管T管能維持生活。這個措施能使病人安全地有時間擇期接受手術(shù)治療。如氣管狹窄恰在隆突稍上的病人，則不適合用此法維持，因?yàn)闅夤懿骞芸赡芑氐姜M窄上方，這類病人雖然病情較重，也應(yīng)積極進(jìn)行外科探查。

　　一些病人的病變未侵蝕氣管壁深部亦無嚴(yán)重狹窄，可采用反復(fù)擴(kuò)張、局部注射激素等待瘢痕組織消退的保守療法，其具體做法是：用醋酸潑尼松龍每次40mg分4點(diǎn)注入狹窄處，每處10mg。

　　與此同時每月擴(kuò)張1次。有時亦可用激光、電灼、冷凍等方法。其即刻療效尚佳。記憶合金鎳鉻支架也有一定效果，當(dāng)記憶合金支架遇冷時，其形狀可被拉成細(xì)絲狀，放入氣管狹窄段后，記憶合金支架因體溫而升至30℃以上，其螺旋支架形狀恢復(fù)，撐開氣管狹窄段。另外亦可長時間放置較細(xì)的帶硅膠T形的氣管插管，等待狹窄進(jìn)展穩(wěn)定或者消退，最終拔除支架，氣管至少能部分開放，而保證其通氣功能。有的病人帶金屬氣管插管已經(jīng)數(shù)月甚至數(shù)年，如果取出氣管插管，其氣管腔在幾分鐘內(nèi)就會閉合，這種病人要使其恢復(fù)正常，就必須要有計劃周全的、認(rèn)真實(shí)施的外科氣管重建。

　　呼吸儲備功能較差的病人，如果在氣管重建的手術(shù)中完全經(jīng)胸膜外，在手術(shù)結(jié)束時，麻醉狀態(tài)下維持呼吸相對正常，術(shù)后可以不必進(jìn)行通氣支持。

1.手術(shù)適應(yīng)證

與正常氣管和早期氣管腫瘤的病人不同，醫(yī)源性氣管損傷在氣管狹窄段的周圍有較重的炎癥反應(yīng)，有在炎癥修復(fù)過程中出現(xiàn)的大量的纖維組織，血運(yùn)比較差，組織彈性亦低下，故氣管狹窄段長度<4cm者，臨床上可行狹窄段氣管的切除，氣管對端吻合術(shù)，效果尚好，成功率亦高。如果狹窄段過長，估計進(jìn)行氣管對端吻合有困難，可用氣管腔內(nèi)置管，從氣管切開造口引出體外，維持病人的正常通氣。如系氣管多處狹窄，外科處理上較為復(fù)雜，應(yīng)周密安排，慎重考慮。

　　2.術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)治療前應(yīng)注意評價氣管受累的長度，喉部的功能，還要除外氣管壁軟化、神經(jīng)性聲門失調(diào)和氣道燒傷等情況。

　　術(shù)前要常規(guī)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，在檢查時，除注意氣管狹窄段的位置和管腔狹窄程度外，還應(yīng)當(dāng)了解聲門和聲帶的功能。術(shù)前應(yīng)攝氣管正、側(cè)位體層像，CT掃描，有條件的應(yīng)當(dāng)行MRI檢查，以便從不同方位了解氣管狹窄的長度、部位以及氣管狹窄與縱隔組織、器官、大血管的關(guān)系。通過以上檢查，來充分地判斷、估計病變局部的情況、外科治療的難易程度以及手術(shù)治療的預(yù)后。

　　3.手術(shù)治療

對于氣管切開造口長期不閉合的病人，其外科治療方法是將造口邊緣作為一期皮瓣的基底部。

　　做一環(huán)繞氣管切開造瘺口的環(huán)形切口，抬起皮瓣的邊緣，但不損傷破壞血運(yùn)，然后翻轉(zhuǎn)皮環(huán)用皮下縫線關(guān)閉造瘺口。這一環(huán)形瓣的皮膚面是光滑的并朝向氣管內(nèi)，再用一短小向側(cè)方延伸的切口，游離肌束并將其拉到中央填補(bǔ)缺損，然后縫合頸闊肌，用皮內(nèi)縫線水平方向關(guān)閉皮膚。通過巧妙的成形術(shù)關(guān)閉氣管切開造口，使氣管的內(nèi)面完整光滑，雖然在很多病例單純用肌瓣也有同樣的效果，但偶爾有間質(zhì)面在氣管內(nèi)形成肉芽腫而須進(jìn)一步整復(fù)者。

　　氣管切開造口引起的氣管狹窄，如果影響到病人的通氣，就必須手術(shù)治療。手術(shù)方法是切除氣管的狹窄段，重建支氣管。這類手術(shù)多數(shù)情況下采用頸部領(lǐng)狀切口就可完成，偶爾頸部切口亦可略高一些，繞過氣管切開造口，也可做水平切口，而皮下的切口也為水平方向，但不與皮膚切口在同一平面。如果氣管在造口下方有狹窄，皮膚也可能不需從造口外分開，在這種情況下，氣管造口可作為術(shù)后的吸引點(diǎn)，以后可能自行閉合。然而，氣管不得不行廣泛切除時，就要把皮膚從造口處分開，以爭取平面，這種情況下，應(yīng)重新行氣管切開，并使其自行愈合。如果氣管切開位于胸骨后，且皮膚回納有困難，則可利用帶蒂的肌瓣來封閉，使其固定在適當(dāng)?shù)奈恢蒙稀?/p>

　　比較困難的問題是切除高位的、環(huán)狀軟骨下方的氣管切開引起的氣管狹窄，在這種情況下，首先要斜行切開環(huán)狀軟骨的下部，將氣管縫在喉部，其基本技術(shù)與氣管吻合技術(shù)相同，應(yīng)盡量使黏膜對合，一些縫線不一定縫透環(huán)狀軟骨的全層，但上斜角要嵌在下切面的中點(diǎn)，通過喉下部的黏膜從腔內(nèi)出針，然后再縫氣管，使二者貼近，很多病人在喉部有不同程度的黏膜下纖維化，并可引起管腔的狹窄，在這種情況下，吻合就不能十分滿意。

　　由氣管切開引起的累及甲狀軟骨下的氣管狹窄，一般范圍較廣，氣管重建亦較難，復(fù)雜的分期進(jìn)行的外科手術(shù)的結(jié)果不十分令人滿意。Grillo 1982年報告了18例這類氣管狹窄病例，應(yīng)用一期外科矯正手術(shù)，即切除喉的前下部和狹窄的氣管，并用氣管遠(yuǎn)端與甲狀軟骨吻合，其中16例取得良好的結(jié)果。

　　氣管狹窄段的節(jié)段性切除，氣管重建對端吻合術(shù)的具體方法、麻醉的要求參見氣管、支氣管腫瘤有關(guān)章節(jié)。氣管狹窄段的切除范圍可不必過多，緊貼狹窄段邊緣，無須多切正常組織，但吻合要求盡可能在正常組織上進(jìn)行，如殘留有瘢痕組織，容易發(fā)生吻合口的再狹窄。

　　狹窄段>4cm者，根據(jù)病人的具體情況，權(quán)衡手術(shù)方式的利弊決定治療方案，有時勉強(qiáng)進(jìn)行氣管狹窄段切除，氣管對端吻合術(shù)，勢必造成吻合口張力過大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后往往欠佳。

　　大多數(shù)長段氣管狹窄的病人，可用開窗的特長氣管切開管或T形硅膠管來維持通氣，這樣能提供較安全的氣道，無死亡率，同時可使狹窄段長期擴(kuò)張，經(jīng)過6～8個月時間，估計上皮化已經(jīng)完善后，再考慮拔管，隨后定期進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡的擴(kuò)張，或安放記憶合金支撐架。

　　如有兩處狹窄、而且兩處狹窄又間隔一定距離，若將其間的正常氣管一并切除似過于可惜，同時也增加了氣管重建的困難。分期切除狹窄段并分期進(jìn)行氣管重建，在臨床實(shí)施上困難較多。Grillo采用分段環(huán)形切除和分別進(jìn)行氣管重建的方法，既保全正常的氣管段，而又將兩處狹窄分別切除，曾多次在臨床上獲得成功。

　　急性氣管-無名動脈瘺是一個致命的損傷，其發(fā)生機(jī)制多數(shù)是由于氣管插管套囊的損傷通過氣管壁而累及無名動脈。急診處理的方法是暫時用氣管內(nèi)插管的高壓氣囊壓迫。

　　一般來說行受累的無名動脈的節(jié)段切除是比較安全的，用細(xì)小的不吸收的動脈縫合材料緊密縫合近端和遠(yuǎn)端，胸腺、脂肪和肌肉可放在吻合口周圍，以保護(hù)吻合口。在氣囊引起的病變中，在壓迫點(diǎn)上氣管亦同時受到損傷，因此最好也同時行氣管的節(jié)段性切除，然后做端-端吻合。雖然動脈的重建效果很好，但在這種有感染的情況下進(jìn)行人工血管的置換或自體移植物的置換，術(shù)后并發(fā)癥較多。

　　對于急性的氣管-食管瘺，如果病人不再用呼吸機(jī)輔助呼吸，是完全可以修補(bǔ)的，其技術(shù)是，用肌瓣堵住氣管上的孔洞，然后用縫線一次縫住食管上的開口。但由于氣囊引起的氣管-食管瘺的病人一般都有氣管的環(huán)形損傷，這將有引起氣管狹窄的趨勢，故應(yīng)考慮行氣管的節(jié)段性切除。

　　如果在仍然用呼吸機(jī)輔助呼吸的病人身上進(jìn)行氣管-食管瘺修補(bǔ)的嘗試，總是要失敗的。這種病人的處理應(yīng)當(dāng)是拔除已置入的鼻胃管，放1個低壓套囊管入氣管內(nèi)，置入胃引流管防止反流，并進(jìn)行空腸內(nèi)喂養(yǎng)來維持營養(yǎng)，在禁食后，一期完成氣管和食管的修補(bǔ)，瘺管分層閉合，周圍包以帶蒂的肌瓣，切除氣管的損傷段，重新吻合氣管，其效果良好。

　　二、預(yù)后

　　氣管良性狹窄一般說來治療結(jié)果是十分滿意的。Grillo報告他治療的208個由于氣管置管后損傷的病人，進(jìn)行了氣管狹窄段的切除和氣管重建，其中33例以前接受過氣管重建手術(shù)，很多病人有喉部的損傷，9例有氣管-食管瘺，1例有氣管-無名動脈瘺，216例進(jìn)行了氣管重建術(shù)，8例在第1次切除后有氣管的再狹窄，其中頸縱隔入路13例，經(jīng)胸入路氣管皮管重建1例，切除長度最長7cm。這組病人5人死亡(2%)，9例失敗(5%)，93%(189例)病人術(shù)后獲得良好(168例)或滿意(21例)的結(jié)果。縫合線上的肉芽腫需經(jīng)纖維支氣管鏡處理是最常見的現(xiàn)象，現(xiàn)在采用多聚合材料的縫線基本上排除了這一并發(fā)癥。