火器性顱腦損傷一般治療

　火器性顱腦損傷西醫(yī)治療

　一、治療

　　1.救治原則與措施

　　(1)急救：

　　①保持呼吸道通暢：簡單的方法是把下頜向前推拉，側(cè)臥，吸除呼吸道分泌物和嘔吐物，也可插管過度換氣。

　　②搶救休克：強(qiáng)調(diào)早期足量的輸血和控制氣路是戰(zhàn)爭(zhēng)與和平時(shí)期槍傷治療的兩大原則。火器性穿通傷可急癥輸?shù)偷味取癘”型全血，但最好還是輸同型血。

　　③嚴(yán)重腦受壓的急救：傷員在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大或很快雙瞳變化，呼吸轉(zhuǎn)慢，估計(jì)不能轉(zhuǎn)送至手術(shù)醫(yī)院時(shí)，則應(yīng)迅速擴(kuò)大穿通傷入口，創(chuàng)道淺層血腫常可涌出而使部分傷員獲救，然后再考慮轉(zhuǎn)送。

　　④創(chuàng)傷包扎：現(xiàn)場(chǎng)搶救只作傷口簡單包扎，以減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保護(hù)腦組織以免污染和增加損傷。強(qiáng)調(diào)直接送專科處理，但已出現(xiàn)休克或已有中樞衰竭征象者，應(yīng)就地急救，不宜轉(zhuǎn)送。盡早開始大劑量抗生素治療，應(yīng)用TAT。

　　(2)優(yōu)先手術(shù)次序：

大量傷員到達(dá)時(shí)，傷員手術(shù)的順序大致如下：

　　①有顱內(nèi)血腫等腦受壓征象者，或傷道有活動(dòng)性出血者，優(yōu)先手術(shù)。

　　②顱腦穿通傷優(yōu)先于非穿通傷手術(shù)，其中腦室傷有大量腦脊液漏及顱后窩傷也應(yīng)盡早處理。

　　③同類型傷，先到達(dá)者，先作處理。

　　④危及生命的胸、腹傷優(yōu)先處理，然后再處理顱腦傷;如同時(shí)已有腦疝征象，傷情極重，在良好的麻醉與輸血保證下，兩方面手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行。

　　(3)創(chuàng)傷的分期處理：

　　①早期處理(傷后72h以內(nèi))：早期徹底清創(chuàng)應(yīng)于24h以內(nèi)完成，但由于近代有效抗生素的發(fā)展，對(duì)于轉(zhuǎn)送較遲，垂危或其他合并傷需要緊急處理時(shí)，腦部的清創(chuàng)可以推遲至72h。一般認(rèn)為傷后3～8h最易形成創(chuàng)道血腫，故最好在此期或更早期清創(chuàng)。

　　②延期處理(傷后3～6天)：傷口如尚未感染，也可以清創(chuàng)，術(shù)后縫合傷口，置橡皮引流，或兩端部分縫合或不縫依具體情況而定。傷口若已感染，則可擴(kuò)大傷口和骨孔，使膿液引流通暢，此時(shí)不宜腦內(nèi)清創(chuàng)，以免感染擴(kuò)散，待感染局限后晚期清創(chuàng)。

　　③晚期處理(傷后7天以上)：未經(jīng)處理的晚期傷口感染較重，應(yīng)先藥物控制感染，若創(chuàng)道淺部有碎骨片，妨礙膿液引流，也可以擴(kuò)大傷口，去除異物，待后擇期進(jìn)一步手術(shù)。

　　④二期處理(再次清創(chuàng)術(shù))：顱腦火器傷可由于碎骨片、金屬異物的遺留、腦脊液漏及術(shù)后血腫等情況進(jìn)行二次手術(shù)。

　　2.清創(chuàng)術(shù)原則與方法

麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備、一般清創(chuàng)原則基本上與平時(shí)開放性顱腦損傷的處理相同，在戰(zhàn)時(shí)，為了減輕術(shù)后觀察和護(hù)理任務(wù)，宜多采用局麻或只有短暫的全身麻醉。開顱可用骨窗法和骨瓣法，徹底的顱腦清創(chuàng)術(shù)要求修整嚴(yán)重污染或已失活的頭皮、肌肉及硬腦膜，摘盡碎骨片，確實(shí)止血。對(duì)過深難以達(dá)到的金屬異物不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除。清創(chuàng)術(shù)后，顱內(nèi)壓下降，腦組織下塌，腦搏動(dòng)良好，沖凈傷口，縫合修補(bǔ)硬腦膜，縫合頭皮，硬腦膜外可置引流1～2天。

　　對(duì)于腦室傷，要求將腦室中的血塊及異物徹底清創(chuàng)，充分止血，術(shù)畢用含抗生素的生理鹽水沖凈傷口，對(duì)預(yù)防感染有一定作用，同時(shí)可做腦室引流。摘出的碎骨片數(shù)目要與X線平片之?dāng)?shù)目核對(duì)，避免殘留骨片形成顱內(nèi)感染的隱患。新鮮傷道中深藏的磁性金屬異物和彈片，可應(yīng)用磁性導(dǎo)針伸入傷道吸出。顱腦貫通傷出口常較大，出口的皮膚血管也易于損傷，故清創(chuàng)常先從出口區(qū)進(jìn)行。若入口處有腦膨出或血塊涌出，則入口清創(chuàng)優(yōu)先進(jìn)行。

　　下列情況硬腦膜不予縫合修補(bǔ)，而需行減壓術(shù)：

①清創(chuàng)不徹底;

②腦挫裂傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后腦組織仍腫脹或膨出;

③已化膿之創(chuàng)傷，清創(chuàng)后仍需傷道引流;

④止血不徹底。

　　3.術(shù)后處理

腦穿通傷清創(chuàng)術(shù)后，需定時(shí)觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)出血、腦脊液漏等。加強(qiáng)抗腦水腫、抗感染、抗休克治療。保持呼吸道通暢，吸氧。躁動(dòng)、癲癇高熱時(shí)，酌用鎮(zhèn)靜藥，冬眠藥和采用物理方法降溫，昏迷癱瘓傷員，定時(shí)翻身，預(yù)防肺炎，褥瘡和泌尿系感染。

　　二、預(yù)后

　　穿透?jìng)牟∷缆试诘谝淮问澜绱髴?zhàn)初期為49.3%～60.7%，后期約為30%，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)降至15%。近年的病死率仍在10%以上。主要死亡原因?yàn)椋?/p>

①腦部重要區(qū)域損傷;

②并發(fā)顱內(nèi)血腫;

③合并傷與休克;

④顱內(nèi)感染等。近20年來，我國創(chuàng)傷彈道學(xué)研究發(fā)展很快，對(duì)各種投射物的致傷效應(yīng)、致傷機(jī)制、損傷特點(diǎn)、顱腦火器傷的直接損傷、鄰近損傷、遠(yuǎn)隔部位損傷(遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng))及其對(duì)全身影響的認(rèn)識(shí)逐漸深入。采用創(chuàng)傷彈道學(xué)理論來指導(dǎo)火器傷的治療，取得了良好的效果。顱腦火器傷的病死率目前已經(jīng)降至9.4～9.6%。