尿道損傷一般治療
一、西醫(yī)治療
首先應(yīng)糾正休克，然后再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接。
(1)引流尿液
在嚴(yán)格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導(dǎo)尿管，說明尿道的連續(xù)性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴(yán)重，則保留導(dǎo)尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷愈合。如導(dǎo)尿失敗應(yīng)立即手術(shù)探查。如病情嚴(yán)重不允許較大手術(shù)，可單純作恥骨上膀胱造口術(shù)。膀胱造口術(shù)可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進(jìn)炎癥、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復(fù)提供了方便。膀胱造口術(shù)也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡(jiǎn)便，尤宜于基層醫(yī)療單位。
(2)尿道修補(bǔ)術(shù)
1.經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)
適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經(jīng)會(huì)陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導(dǎo)尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。尿道嚴(yán)重挫裂傷或完全斷裂時(shí)，可從尿道外口插入一導(dǎo)管找到遠(yuǎn)側(cè)斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經(jīng)尿道內(nèi)口插入一導(dǎo)尿管找到近側(cè)尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應(yīng)避免張力。并按解剖關(guān)系徹底引流外滲尿液，在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液，切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下。術(shù)后保留導(dǎo)尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預(yù)防術(shù)后尿道狹窄，術(shù)后可作定期尿道擴(kuò)張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作為軟擴(kuò)張(灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普魯卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml)。同時(shí)可輔以音頻理療預(yù)防狹窄。
2.經(jīng)尿道會(huì)師術(shù)
后尿道損傷時(shí)，常由于合并其它臟器嚴(yán)重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術(shù)。此時(shí)可經(jīng)恥骨上切口經(jīng)膀胱作尿道會(huì)師術(shù)。由尿道外口和經(jīng)膀胱尿道內(nèi)口各置入一雌雄探桿，會(huì)師后再引入一氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水后牽引導(dǎo)尿管使兩斷端對(duì)合。如無雌雄探桿，也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會(huì)師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側(cè)用尼龍線各縫1針，再用直針從會(huì)陰引出，在小紗布?jí)|上結(jié)扎，以助牽引和固定的目的。2周后拆去縫線。術(shù)后雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復(fù)帶來了方便。
(1)雌雄探桿會(huì)師 (2)由恥骨上膀胱切口引入導(dǎo)尿管 (3)再引入氣囊導(dǎo)尿管 (4)手術(shù)完成 (5)用金屬導(dǎo)尿管自制成雌雄探桿 (6)雌雄探干會(huì)師示意圖
3.經(jīng)恥骨上途徑一期斷裂尿道修復(fù)術(shù)
由於后尿道斷裂多伴骨盆骨折，病人瀕于休克，恥骨后及膀胱周圍有大量出血，如作修復(fù)術(shù)，要清除血腫，碎骨片，有可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，故有一定的困難。但如病人傷情允許、血源充沛，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以選用且可得到較好的效果。
尿道損傷的預(yù)后，關(guān)鍵取決于急診處理的正確與否。切忌反復(fù)試以導(dǎo)尿，加重?fù)p傷，甚至使部分尿道裂傷加重成完全性的尿道斷裂。至于選用何種手術(shù)方法，應(yīng)視病人全身情況，尿道損傷部位、程度、合并損傷情況、主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件而定，不應(yīng)一概而論。
尿道損傷無論經(jīng)哪一種方法修復(fù)，術(shù)后均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能。手術(shù)后的定期尿道擴(kuò)張有時(shí)也未必有效。此外，感染和尿瘺也是常見的并發(fā)癥。
1】前尿道損傷
(1)一般措施：騎跨傷往往不會(huì)大出血，否則在進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)時(shí)，還需局部壓迫，控制出血。
(2)特殊治療：
①尿道挫傷：尿道挫傷患者無尿外滲表現(xiàn)，尿道保持完整。行尿道造影后，可囑患者排尿，若排尿正常不伴出血或疼痛，無需進(jìn)一步治療。若有持續(xù)出血，可用導(dǎo)尿管引流。
②尿道裂傷：尿道造影后應(yīng)避免行器械檢查。取下腹部正中小切口，暴露膀胱頸部以便于留置膀胱造瘺管，在尿道裂傷愈合期間應(yīng)將尿液完全改道引流，當(dāng)然也可行經(jīng)皮膀胱造瘺。若尿道造影發(fā)現(xiàn)僅少量外滲，可在恥骨上導(dǎo)管引流7天后行排尿檢查，觀察有無外滲。若損傷更為廣泛，在行排尿檢查前，需經(jīng)恥骨上導(dǎo)管引流2～3周。損傷愈合后可發(fā)生狹窄，多數(shù)狹窄并不嚴(yán)重，無需手術(shù)重建。證實(shí)無尿外滲后，可拔除膀胱造瘺管，隨后測(cè)尿流率判斷有無狹窄引起的梗阻。
?、勰虻懒褌閺V泛尿外滲：重度裂傷后，尿外滲可波及會(huì)陰、陰囊和下腹部。需對(duì)這些部位進(jìn)行引流，同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。出現(xiàn)感染、膿腫者，行有效的抗菌治療。
④急診修補(bǔ)：尿道裂傷可以行急診修補(bǔ)，但手術(shù)操作困難，且術(shù)后狹窄發(fā)生率高。
(3)并發(fā)癥的治療：損傷處狹窄范圍廣泛者需推后行重建術(shù)。
2】后尿道損傷
(1)急診處理：處理休克，控制出血。
(2)手術(shù)治療：避免行導(dǎo)尿術(shù)。
?、侔螂自殳洠喝绨螂着蛎浛勺鰫u骨上膀胱穿刺造瘺，如膀胱不充盈或合并膀胱破裂時(shí)需做探查處理。膀胱造瘺3個(gè)月后，如發(fā)生尿道狹窄或閉鎖，二期做尿道狹窄的手術(shù)治療。
?、谀虻罆?huì)師術(shù)：方法是恥骨上切開膀胱，用食指從膀胱頸伸入后尿道，將從尿道外口插入尿道的探子引入膀胱，在探子尖套上1支尿管，拔出探子，將導(dǎo)尿管引出尿道外口，然后用絲線把它與F18-20氣囊導(dǎo)管的尖端連在一起拉入膀胱，充盈氣囊，作尿道支架及引流尿液用。適當(dāng)牽拉尿管，以助近端尿道復(fù)位。留置尿管4～5周。多數(shù)病例排尿通暢，可避免二期尿道狹窄手術(shù)。
?、鄹Q視下尿道復(fù)位：在窺視下尿道鏡進(jìn)至損傷部位，以后尿道斷端經(jīng)后尿道進(jìn)入膀胱，留尿道鏡之半環(huán)鞘于原位，退出尿道鏡，經(jīng)半環(huán)鞘插入Foley尿管，充盈尿管球囊，尿管留置3～5周。這種方法在早期恢復(fù)尿道連續(xù)性，多數(shù)病例恢復(fù)滿意。
?、芎竽虻佬扪a(bǔ)術(shù)：經(jīng)恥骨上、會(huì)陰部聯(lián)合切口，找到兩斷端后行尿道吻合術(shù)。這種方法在切開血腫后可發(fā)生難以控制的出血及并發(fā)感染，日后尿道狹窄及陽萎發(fā)生率較高，現(xiàn)較少采用。
(3)并發(fā)癥的治療：二期尿道成形術(shù)后約1個(gè)月，拔除導(dǎo)尿管并行排尿期膀胱尿道造影。若造影劑無外滲可拔除恥骨上造瘺管;若有外滲或狹窄，則需保留造瘺管。若發(fā)生狹窄亦往往很短，易在直視下行尿道內(nèi)切開，愈合也快。二期尿道成形術(shù)后可出現(xiàn)數(shù)月之久的陽萎，2年后仍有陽萎者宜行陰莖假體置入手術(shù)。二期尿道成形術(shù)后很少有尿失禁，通?？陕謴?fù)。
二、預(yù)后
尿道狹窄是主要并發(fā)癥，多數(shù)不需手術(shù)重建。若狹窄消除后尿流率低且有感染及尿瘺表現(xiàn)時(shí)，需考慮手術(shù)重建。若能避免并發(fā)癥。預(yù)后尚佳。
尿道損傷辨證論治
三、中醫(yī)療法
1)三七傷藥片功能活血化瘀、消腫止痛。每次3片，1日3次。
2)云南白藥功用活血止血，每次3g，沖服或配用其他藥物服用。
3)跌打丸舒筋活血，通絡(luò)止痛，每次1九，1日3次。
