髕骨骨折一般治療
一、髕骨骨折西醫治療
1、手術治療
(1)適應證：
髕骨骨折超過2～3mm移位，關節面不平整超過2mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術治療。其治療目的是：恢復關節面形狀，修復伸膝裝置并牢固內固定，以允許早期活動。
(2)手術入路：
髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側至兩側側方中點，此切口，能充分顯露折塊，骨折復位及修復伸肌擴張部和滑膜撕裂。根據皮膚擦傷情況，亦可采用膝正中縱切口或髕旁外側切口。切開皮膚及皮下組織向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內外側擴張部。通過擴張部的撕裂口，徹底清除關節內血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復位，通過擴張部，觸摸關節面，經反復調整巾鉗位置，達手摸關節面平整，即將巾鉗暫固定，根據骨折情況，采用內固定，最后修復擴張部。
(3)手術內固定種類及選擇：
髕骨骨折的內固定有多種，總的可分為兩類，一類行內固定后仍需一定時間的外固定;另一類內固定比較堅強，不需外固定。筆者以新鮮尸體膝關節做成髕骨橫行骨折，在實驗機上行多種內固定生物力學試驗，得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力。
環形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負載，在臨床上內固定后仍需外固定保護;AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔了應力，保持髕骨的穩定，但系一根鋼絲環繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩定性不佳，致固定失效而產生側方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強，不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩定性，在兩鋼絲之間不產生扭矩的弊病。當去載后即使骨折前面間隙達0.8mm，亦不發生骨折移位，說明其穩定性好，由于其負載是2倍體重之上，故術后不需外固定。
2.改良張力帶鋼絲
用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經骨折塊由下極穿出，兩針位于股骨四頭肌腱兩側，并平行，然后用18#鋼絲，環繞克氏針四個尖端固定。
本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環形鋼絲固定，改為兩根鋼絲分別單個上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。
(1)適應證：
①髕骨橫行骨折及下極橫行骨折;②能復位的髕骨粉碎性骨折及下極粉碎性骨折;③縱行髕骨骨折。
(2)手術方法：
髕前橫弧形切口，凸面向下，切開皮膚、皮下，向上翻開皮瓣，顯露骨折線，清除關節腔內、骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面。在屈膝10°位下，對橫行骨折，自遠折端骨折面，逆行穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內1/3交界處，在側位，針穿過髕骨前后面中點。針自髕腱兩側穿出，至針尾與骨折面相平時，將髕骨骨折復位，用兩把特制的大巾鉗(或用巾鉗)在髕骨兩側上、下夾持，暫時固定。
手指通過擴張部裂隙，伸入關節腔內，觸摸髕骨關節面平整后，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出。剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，于上極將針端折彎成90°，然后將彎針自前向后轉180°，靠近髕骨上極骨皮質，以防針向下滑出。用18號鋼絲自克氏針一端后面，繞過髕骨前面，再經同一針的另一端后面，繞至髕前拉緊，在髕上極扭緊打結。另一針用同樣方法固定?？p合髕前組織及擴張部，在手術臺上屈膝90°，檢查固定效果。
對粉碎性骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復位用克氏針臨時貫穿固定，使粉碎性骨折變成為上、下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用改良張力帶鋼絲固定，此時可拔除臨時固定針，如估計拔針后碎塊不穩定，也可保留該針，同時加鋼絲固定。如系左右的粉碎性骨折或改良張力帶鋼絲固定后，左右方向仍有不穩定者，根據骨折情況，可于內或外，或內外同時斜行打入克氏針固定，也可于兩縱行克氏針尾間加橫繞鋼絲固定，縫合切口，包扎。
(3)術后處理：
不用外固定，術后第2天練習股四頭肌收縮;練習屈膝時間，對髕骨橫行骨折及下極骨折在術后3～5天，對粉碎性骨折在1～2周。多數骨折病例在術后2周能屈膝90°并下地行走。
3.髕骨部分切除
對髕骨上、下極的粉碎，采取下述處理方法：切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗于髕骨上段，或將股四頭肌附麗于髕骨下段骨塊，陸裕樸等1956年共處理100余例，絕大多數效果滿意。
(1)手術方法：
采用修復骨與韌帶或肌腱的手術方法，使髕韌帶或股四頭肌腱附麗盡量靠近髕骨軟骨關節面，以防暴露骨端于關節內。手術要點為切除小骨塊或碎骨塊端，保留上段較大骨折塊并修整之，髕韌帶在貼近軟骨面處鉆3個骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號絲線穿過髕韌帶全層，并通過所鉆3個骨洞結扎縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復股四頭肌腱膜及其兩側擴張部分。縫合時保持膝關節完全伸直。
(2)術后處理：
用多量敷料包扎，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不負重練習關節活動。6周后扶拐逐漸負重行走，并加強關節活動度及股四頭肌肌力鍛煉。
此法可保全髕骨作用，韌帶附麗于髕骨，愈合快，股四頭肌功能得以恢復，無骨折愈合及關節面不平滑問題。只要準確按上法處理，術后及時關節活動及股四頭鍛煉，可以達到關節活動好、股四頭肌肌力強的治療目的，且因關節面平滑，不致因骨折引起髕股關節炎。
4.髕骨全切除
適用于不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨塊時，應盡量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除后縫合撕裂的擴張部及關節囊，使其恢復到正常松緊度。然后，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉修補縫合。在股四頭肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨后新形成的缺損。也可用股外側肌及股四頭肌腱的外側部的腱膜瓣向下翻轉修補切除髕骨處的缺損。術后石膏托固定4周，練習膝伸屈活動。
5、石膏固定
此法適用于無移位髕骨骨折，骨折移位較少，關節面不平整輕(分離<3～4mm;關節面不平<2mm)，伸肌支持帶損傷者，不需手法復位，抽出關節內積血，包扎，用長腿石膏托或管型固定患肢于伸直位～6周。在此期間，練習股四頭肌收縮，去除石膏托后練習膝關節伸屈活動。
髕骨骨折辨證論治
二、髕骨骨折中醫治療
?。ㄒ唬?、手法整復：
患者取仰臥位，膝伸直，術者站于患側，一手拇指及食指、中指捏擠遠端向上推，并固定之。另手拇、食、中指捏擠近端上緣的內、外兩側向下推擠，使骨折斷端接近并對位。若用手指觸摸髕骨前面不平整或X線透視有前后殘余移位時，可再用一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指擠按向前突出的另一端，使之對齊。對位滿意后，即可固定。
?。ǘ?、固定：
1、石膏托或管形固定
此法適用于無移位髕骨骨折，不需手法復位，抽出關節內積血后包扎。用長腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位3～4周，在此期間練習股四頭肌收縮，去除石膏后練習膝關節屈伸活動。
2、抱膝圈固定
無移位或移位不多(分離移位不超過0.5cm)者可用此法。因骨折容易整復，比較穩定，用繃帶量好髕骨輪廓大小、作成圓圈，纏好棉花，用繃帶纏好外層，另加布帶四條，各長60cm。后側墊一托板，長度由大腿中部到小腿中部，寬13cm、厚1cm，板中部兩側加上固定用的螺絲釘。骨折經整復滿意，置患膝于托板上，膝關節后側及髕骨周圍襯好棉墊。將抱膝圈套于髕骨周圍。固定帶分別捆扎在后側托板上。若腫脹消退，則根據消腫后髕骨輪廓大小、縮小抱膝圈。繼續固定至骨折愈合。
3、髕骨爪固定：
分離移位較明顯的髕骨骨折，可采用髕骨爪(抓髕器)固定，療效頗為滿意。
（三）、功能鍛煉：詳見‘康復’欄。
（四）、辨證用藥：
1】初期
【治法】 活血祛瘀，消腫止痛。
【方藥】
1、主方活血祛瘀方
(廣東省中醫院《四肢骨折和脫臼治療圖解》)
處方：生地黃15克，當歸10克，赤芍10克，紅花12克，梔子10克，桃仁10克，澤蘭10克，三七末(沖服)。水煎服，每日l劑。
2、外用方消瘀止痛藥膏
(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)
處方：大黃150克，木瓜60克，梔子30克，蒲公英60克，土鱉蟲30克，乳香30克，沒藥30克。共為細末，飴糖或凡士林調敷患處。
2】中期
【治法】 接骨續筋，通利關節。
【方藥】
主方壯筋養血湯(錢秀昌《傷科補要》)
處方：續斷12克，當歸9克，川芎6克，白芷9克，紅花5克，生地黃12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日1劑。
3】后期
【治法】 養氣血，補肝腎，壯筋骨。
【方藥】
1、主方補腎壯筋湯
(錢秀昌《傷科補要》)
處方：熟地黃12克，當歸12克，山茱萸12克，續斷12克，茯苓12克，杜仲lO克，白芍10克，青皮5克，五加皮10克，牛膝10克。水煎服，每日l劑。
2、外用方海桐皮湯
(吳謙等《醫宗金鑒》)
處方：海桐皮6克，透骨草6克，乳香6克，沒藥6克，當歸5克，川椒10克，川芎3克，紅花3克，威靈仙3克，甘草3克，防風3克，白芷2克。解除外固定外，煎水熏洗患處。
