脊柱側(cè)凸一般治療

脊柱側(cè)凸西醫(yī)治療

　　脊柱側(cè)凸的治療可分為兩大類，即非手術(shù)治療和手術(shù)治療。早期病例多采用非手術(shù)治療，包括：體操療法、電刺激療法、牽引療法、石膏矯形治療及支具治療等。而側(cè)彎在青春期發(fā)展較快，Cobb角在40°以上的特發(fā)性側(cè)凸，或非手術(shù)治療無效的僵硬型先天性側(cè)凸，均應(yīng)給以早期手術(shù)治療。現(xiàn)重點(diǎn)將非手術(shù)治療和常用的手術(shù)治療介紹如下：

　　一）非手術(shù)治療

　　（一）矯正體操療法

　　矯正體操對(duì)脊柱側(cè)凸的療效尚有爭議。但根據(jù)作者對(duì)20°以內(nèi)的特發(fā)性脊柱側(cè)凸采用矯正體操治療結(jié)果，治療組側(cè)凸消退率為29.6%，比沒有治療，單純觀察組的消退率明顯高。矯正體操的作用原理是有選擇地增強(qiáng)脊柱維持姿勢(shì)的肌肉。通過凸側(cè)的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，調(diào)整兩側(cè)的肌力平衡。牽引凹側(cè)的攣縮的肌肉、韌帶和其他軟組織，以達(dá)到矯形目的。矯正體操對(duì)不同發(fā)展階段和不同類型的脊柱側(cè)凸有不同的效果，特別對(duì)少兒或青春前期輕度特發(fā)性側(cè)凸、可屈性好尚無明顯結(jié)構(gòu)性改變者，體操療法可達(dá)到良好的治療效果。而對(duì)結(jié)構(gòu)性改變明顯及先天性側(cè)凸很難單獨(dú)通過矯正體操矯形，需與其它非手術(shù)治療特別是支具治療結(jié)合應(yīng)用。因此，體操療法仍為一種必要的輔助療法，可防止肌肉萎縮及其他因制動(dòng)引起的廢用性改變。下面介紹作者編制的一套矯形體操。按患者不同情況可選擇其中幾節(jié)重點(diǎn)練習(xí)。全套體操共九節(jié)：

　 1.前、后爬行

患者肘膝臥位，用肘膝向前及向后爬行。

　　2.左、右偏坐

患者跪位，雙手上舉，先臀部向右側(cè)偏坐，然后再向左側(cè)偏坐，反復(fù)交替練習(xí)。

　　3.頭頂觸壁

患者俯臥，鼻朝地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭盡力前伸，用頭頂觸墻壁，然后頭縮回，再以頭頂觸壁，反復(fù)練習(xí)。

　　4.雙臂平伸

患者俯臥，雙手枕于額前，雙手臂漸漸抬起離開地面，向前伸直，然后雙手再回額前，如此反復(fù)練習(xí)。

　　5.仰臥起坐

患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀體屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回至仰臥位。

　　6.下肢后伸

患者俯臥，雙肩外展，雙肘半屈曲，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運(yùn)動(dòng)。

　　7.雙腿上舉

患者仰臥，雙手枕于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替作剪式運(yùn)動(dòng)。

　　8.深吸慢呼

患者仰臥，雙上肢平放身體兩側(cè)，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴(kuò)展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出。

　　9.挺拔站立

患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。

　　（二）電刺激療法

　　支具是控制脊柱側(cè)凸加重的較好方法。但由于支具限制患者的日常活動(dòng)，外形臃腫，在炎熱地區(qū)，患者無法耐受透氣不佳的支具，常使患兒或家長中途放棄治療，而愿意接受電刺激治療。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器。兩組電極分別放置在側(cè)彎凸側(cè)的體表特定位置，兩通道交替輸出的矩形電刺激波，使兩組椎旁肌輪替收縮與舒張，而使側(cè)彎的脊柱獲得持續(xù)的矯正力，以期達(dá)到防止側(cè)凸加重的目的。較好的適應(yīng)證是年齡較小的可屈性較好的40°以下的特發(fā)性側(cè)凸及神經(jīng)肌肉型側(cè)凸。具體治療方法：

　 1.定位

治療前攝站立前后位脊柱X線像，根據(jù)X線像找出側(cè)凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋后線，腋中線相交點(diǎn)A、B為參考中心，在參考中心上、下各5～6cm處的腋后線及腋中線上作標(biāo)志點(diǎn)，為放電極板位置，同一組電極極板的距離不要小于10cm。

　　2.有效強(qiáng)度的確定

電刺激需要有足夠的強(qiáng)度才能達(dá)到治療目的。一般電刺激強(qiáng)度通過以下方法來估計(jì)：①電刺激肌肉收縮時(shí)，肉眼觀察脊柱側(cè)凸有無改善或變直。②肌肉收縮時(shí)觸摸患兒棘突有無移動(dòng)。③拍片觀察有電刺激與無電刺激時(shí)側(cè)凸角度有無10°以上的減小。如未達(dá)到以上要求，應(yīng)向前或向后調(diào)整電極板位置，或略增大同一組兩電極板間距，找到最佳刺激點(diǎn)，并使電流強(qiáng)度逐漸增大到60～70mA。

　　3.治療處方

第一周：第一天刺激為半小時(shí)，每日兩次，第二天刺激1小時(shí)，每日兩次，第三天刺激3小時(shí)，每日1次，以后每日一次，每次遞增1小時(shí)，至第七天刺激7小時(shí)。電流量由第一天30mA到第七日的70mA。經(jīng)一周白天治療使患兒逐漸適應(yīng)，并同時(shí)教會(huì)家長如何正確使用電刺激器和放置電極板，以后改為晚上治療。小兒入睡后開動(dòng)儀器，使電流強(qiáng)度由30mA開始，幾分鐘后逐漸調(diào)到60～70mA，以免刺激太強(qiáng)，將患兒弄醒。

　　在開始治療階段，注意發(fā)生皮疹。要經(jīng)常核對(duì)刺激點(diǎn)，防止刺激強(qiáng)度及刺激時(shí)間不足。電刺激療法需持之以恒。為達(dá)到好的治療效果也可與支具治療聯(lián)合應(yīng)用。

　　（三）支具療法

　　在脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療中支具治療占重要位置。Winter等曾對(duì)95例Cobb角在30～39°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸用Milwaukee支具治療，骨生長成熟后停止使用，其后經(jīng)過二年半的隨診，84%的側(cè)凸無變化或有減輕。作者對(duì)215例平均Cobb角28度的特發(fā)性側(cè)凸患者，頸胸段及胸段側(cè)凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段側(cè)凸采用Boston支具治療。經(jīng)平均26個(gè)月隨診，側(cè)凸無變化或減輕的有效率為82%。支具療法適用少年期和青春期的特發(fā)性側(cè)凸，對(duì)骨發(fā)育成熟期的側(cè)凸支具治療無效。常使用的治療脊柱側(cè)凸的支具有兩大類：即CTLSO及TLSO。

　 1.CTLSO

固定范圍包括頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包繞骨盆的部分由塑料制成，外面附有三個(gè)立柱，一前二后。三根柱在頸部與頸圈相連，圈的后方為枕托，前方緊貼喉前托位下頜。CTLSO適用于頂椎在T8以上的側(cè)凸。根據(jù)需要在立柱上補(bǔ)加壓力墊或吊帶，主墊應(yīng)安放在側(cè)凸頂椎的水平。壓墊位置應(yīng)盡量偏向外側(cè)，以增加水平分力。

　　2.TLSO

固定范圍包括中下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO適用于側(cè)凸頂椎在T8以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包繞骨盆，該類支具可被衣服遮蓋，不影響美觀，患者容易接受。但這種支具必須用石膏取樣。甚至在牽引下或加壓墊下，取樣做成陰模，后制成陽模。再用塑料在陽模上作成支具，才有較好的矯形作用。

　　3.穿戴支具的時(shí)間

支具穿戴時(shí)間每日不少于23小時(shí)，1小時(shí)留作洗澡、體操等活動(dòng)練習(xí)。支具治療需持之以恒，若無禁忌，支具使用應(yīng)至骨生長發(fā)育成熟。停用支具的指標(biāo)：①4個(gè)月內(nèi)身高未見增長。②Risser征4～5級(jí)（髂嵴骨骺長全及融合）。取下支具后4小時(shí)攝片，Cobb角。達(dá)到上述指標(biāo)，支具穿戴時(shí)間每日可為20小時(shí)。4個(gè)月后復(fù)查無變化，減為16小時(shí)。如再復(fù)查仍穩(wěn)定改為12小時(shí)。再隔3個(gè)月，去除支具24小時(shí)后拍脊柱正位片，Cobb角仍無變化，即停止使用。在此期間如有畸形加重，仍需恢復(fù)每日23小時(shí)著用支具。

　　（四）牽引療法

　　牽引治療可防止或減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步加重，或使側(cè)凸得到一定程度的改善。牽引療法，目前更重要的是用作脊柱側(cè)凸的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)達(dá)到最大限度地矯正。防止手術(shù)一次性地牽張，避免或減少脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。牽引的方法很多，如頸牽引，斜臺(tái)頸牽引，頸—骨盆套牽引、頭顱—骨盆環(huán)牽引、臥位反懸吊牽引等，現(xiàn)將后兩種介紹如下：

　 　1.頭顱一骨盆環(huán)牽引

該裝置首先由Dewald和Ray于1970年設(shè)計(jì)并應(yīng)用臨床。它由頭環(huán)、骨盆環(huán)和四根支撐桿組成。頭環(huán)由特制螺釘固定在頭顱，骨盆環(huán)可由斯氏針、特制的螺釘、皮圍腰或腰部石膏固定。

2.脊柱側(cè)凸反懸吊牽引

該裝置由牽引帶、滑車、繩索及重錘組成。患者側(cè)臥在牽引帶中，側(cè)彎的凸側(cè)向下，重量由10kg逐漸加大到40kg使凸側(cè)頂點(diǎn)離床5～8cm，以患者的最大耐受度為限。若僅為術(shù)前準(zhǔn)備，一般牽引時(shí)間兩周左右。通過牽引，使凹側(cè)軟組織得到松解，使脊柱凹側(cè)得到有效的伸展。該方法簡單，方便，并發(fā)癥少，力學(xué)合理，效果也較確切。患者可自由出入牽引裝置，不需特殊護(hù)理。可在醫(yī)院中牽引，也可在家中或臨時(shí)病房中應(yīng)用。