化膿性關(guān)節(jié)炎一般治療
一、西醫(yī)治療
急性化膿性關(guān)節(jié)炎的治療必須遵循以下原則：①及早、有效、足量地應(yīng)用抗生素治療，以控制、消滅病原菌，杜絕感染源。②受累關(guān)節(jié)制動(dòng)。③充分有效膿液引流、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減少有害因素對(duì)軟骨的破壞及后遺癥。④全身支持治療，提高機(jī)體抵抗力。⑤適時(shí)功能練習(xí)。
1.抗生素的治療
(1)早期及時(shí)應(yīng)用抗生素：
在感染的微生物確定前即應(yīng)使用抗生素。根據(jù)滑膜液涂片革蘭染色和臨床特征來初步估計(jì)致病菌。若確定為革蘭陽性菌，開始時(shí)用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，用萬古霉素。確定革蘭陰性菌后，開始時(shí)用氨基糖苷類抗生素和抗假單孢菌青霉素或第三代頭孢菌素治療。一旦確定了細(xì)菌，得出抗生素的藥敏試驗(yàn)后，重新考慮抗生素及劑量。早期應(yīng)用抗生素不僅可迅速控制感染，還可使病變逆轉(zhuǎn)，減少后遺癥。
(2)給藥途徑：
急性期需靜脈給藥，劑量要足夠，療程10天到2周。每天分幾次給藥，每次間隔6～8小時(shí)。抗生素很容易從血液循環(huán)中滲透到關(guān)節(jié)液內(nèi)。研究表明，毋須將抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜液中也能產(chǎn)生有效的殺菌濃度，從而減少了注入新的感染因子的危險(xiǎn)性，還減少了局部藥物濃度過高而產(chǎn)生的化學(xué)性滑膜炎的可能性。抗生素與血清蛋白結(jié)合并不影響藥物滲入關(guān)節(jié)，也不影響關(guān)節(jié)外給藥的功效。當(dāng)一種抗生素的滲透性較差時(shí)，可用其他更易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的抗生素，必要時(shí)才考慮關(guān)節(jié)內(nèi)局部用藥，用法為每天1～2次。氨基糖苷類抗生素的作用在pH6.5時(shí)降低，因此為了使局部用藥更有效，必須去除能降低pH值的膿性滲出物。
(3)制定治療方案：
感染的微生物確定后，必須根據(jù)敏感試驗(yàn)的結(jié)果制定出確切的治療方案。可繼續(xù)用最初的抗生素，也可用更適當(dāng)?shù)目股亍Ｔ诨ひ汉脱逯袦y(cè)定藥物的抗菌作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物必須達(dá)到殺菌作用而非抑菌作用，靜脈給藥須維持到臨床體征和關(guān)節(jié)炎向正常轉(zhuǎn)化為止。治療過程中，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行滑膜液的細(xì)菌培養(yǎng)。若希望延長抗生素的應(yīng)用，可放置抗生素的皮下貯存器，注入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來持續(xù)給藥。感染控制后，可口服抗生素。口服后滑膜液中抗生素濃度的高峰值是血清中濃度峰值的60%～80%。若僅口服給藥，須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測(cè)定來監(jiān)測(cè)。早期口服療效不可靠，因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂。抗生素治療宜持續(xù)到癥狀消失后2周。
(4)抗生素
引起的血清病是藥物治療的不常見并發(fā)癥。幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發(fā)生這種反應(yīng)。治療過程中，關(guān)節(jié)的發(fā)熱、潮紅及皮疹等癥狀發(fā)展時(shí)，必須鑒別是感染的反復(fù)還是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的血清病。須仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)菌，作涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，并作細(xì)胞計(jì)數(shù)和糖水平測(cè)定。必要時(shí)，換用不同類的抗生素。
(5)感染后滑膜炎：
感染性關(guān)節(jié)炎的組織損傷可由細(xì)菌產(chǎn)生的毒性因子直接引起，也可由宿主對(duì)細(xì)菌抗原的反應(yīng)間接所致。抗生素的殺菌作用并不能清除細(xì)菌的產(chǎn)物，這些物質(zhì)可長期存在于關(guān)節(jié)中，使炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。Yu.D和Kuipers報(bào)道由于志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關(guān)節(jié)炎與脊柱關(guān)節(jié)病(例如強(qiáng)直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式。所以必須注意對(duì)感染后滑膜炎的治療。治療時(shí)可加用非類固醇抗炎藥物，但必須用抗生素治療數(shù)天后才能加用。早期并不提倡應(yīng)用非特異性抗炎藥，因它們有退熱作用，為此需嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物的適應(yīng)證。培養(yǎng)為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)了幾周以及不宜關(guān)節(jié)切開或做關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射。抗生素的應(yīng)用必須持續(xù)到滑膜炎癥狀停止為止。
2.關(guān)節(jié)制動(dòng)
受累關(guān)節(jié)制動(dòng)后，可減輕疼痛，使炎癥易于局限。化膿性髖關(guān)節(jié)炎，一般采用牽引方法制動(dòng)，也可使用髖人字石膏固定。化膿性膝關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎等肢體中遠(yuǎn)端化膿性關(guān)節(jié)炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的優(yōu)點(diǎn)是不影響局部處理，也不像石膏那樣，易因浸濕折斷，需反復(fù)更換。關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)于功能位，如果發(fā)生強(qiáng)直時(shí)，關(guān)節(jié)會(huì)強(qiáng)直于功能位置。
3.關(guān)節(jié)引流
化膿性關(guān)節(jié)炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物，可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減少毒血癥反應(yīng)。膿液中的有害介質(zhì)，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破壞迅速。引流的目的就是要去除這些有害物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)的損害。引流能降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解疼痛等癥狀，也能緩解全身毒血癥。有時(shí)引流是挽救生命的緊急措施。關(guān)節(jié)引流主要有穿刺引流、單純切開引流和持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引引流3種。
(1)穿刺引流：
局麻下，在關(guān)節(jié)離皮膚最淺處，用較粗針頭(如9號(hào)針頭)刺入關(guān)節(jié)，吸除關(guān)節(jié)液，同時(shí)用手輕輕擠壓關(guān)節(jié)周圍，使關(guān)節(jié)液集聚到針頭部位，盡可能吸盡所有關(guān)節(jié)液。再經(jīng)穿刺針，注入適量生理鹽水或林格氏液，用以洗滌關(guān)節(jié)，抽取注入的液體。如此反復(fù)沖洗幾次,直到吸出液體轉(zhuǎn)為清亮為止。然后可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入慶大霉素8萬單位。在無手術(shù)治療條件時(shí)，可用反復(fù)穿刺排膿方法。如果關(guān)節(jié)炎性破壞較輕，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)入2根尼龍管。經(jīng)過尼龍管，一根持續(xù)滴入生理鹽水，一根持續(xù)吸除關(guān)節(jié)液和注入的生理鹽水。
(2)手術(shù)引流：
適應(yīng)證是：
①幼兒髖關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎，需馬上切開引流。因?yàn)槠渌P(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊附著于股骨骺相同的水平上，形成封條，阻止化膿物質(zhì)與骨接觸。然而髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于股骨頸的基底，失去了保護(hù)機(jī)制。而且，股骨頭的血液供應(yīng)松松地圍繞著股骨頸，增加了細(xì)菌的直接侵入機(jī)會(huì)，并增加了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。
②診斷延誤的化膿性關(guān)節(jié)炎或一些頑固的細(xì)菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染。
③解剖上引流困難的關(guān)節(jié)以及難以充分引流的關(guān)節(jié)。
④由關(guān)節(jié)周圍的組織蔓延而來的感染。
⑤合并需要手術(shù)的骨髓炎。
⑥穿刺引流不足以關(guān)節(jié)減壓，如粘連或小腔形成阻礙了充分的引流、幼兒拒絕反復(fù)穿刺等。
一般治療4～7天后仍無改善的依據(jù)時(shí)需做手術(shù)引流。手術(shù)應(yīng)徹底清除膿腫和壞死的滑膜，但不能破壞干骺端的血運(yùn)。保持引流通暢，使關(guān)節(jié)軟骨免于暴露在有毒物質(zhì)中，因此術(shù)后常用負(fù)壓吸引。
(3)持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引：
化膿性關(guān)節(jié)炎診斷一旦確立，就應(yīng)作關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引手術(shù)治療。對(duì)某些較表淺關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，在炎癥早期，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡置入沖洗和負(fù)壓引流管。在多數(shù)情況下，均應(yīng)切開關(guān)節(jié)，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽組織，刮除骨膿腔，去除一切失活組織。然后放置二根尼龍管。置管時(shí)，注意二根管的側(cè)孔位置，不要使沖洗吸引液發(fā)生“短路”，也要防止發(fā)生“死腔”。閉合關(guān)節(jié)切口，持續(xù)行關(guān)節(jié)沖洗負(fù)壓吸引。其目的是在于清除關(guān)節(jié)內(nèi)原有壞死組織和去除產(chǎn)生的有害介質(zhì)。通過沖洗方法還可去除再產(chǎn)生的炎性分泌物，既能閉合關(guān)節(jié)，又能維持關(guān)節(jié)不再受有害分泌物危害，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)。開始沖洗時(shí)，沖洗液每天需6000～10000ml。3天后，每天3000～6000ml;每小時(shí)需要1分鐘的快速?zèng)_洗，用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。沖洗應(yīng)持續(xù)2～3周。沖洗時(shí)要防止?jié)B漏。沖洗液中是否加抗生素，尚有不同意見。保持持續(xù)通暢沖洗，一般可獲得滿意效果。
(4)關(guān)節(jié)鏡下的引流：
關(guān)節(jié)鏡能展示關(guān)節(jié)腔的各種結(jié)構(gòu)，通過關(guān)節(jié)鏡可沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死組織。關(guān)節(jié)鏡下引流比手術(shù)創(chuàng)傷小，可重復(fù)，而且關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失小。關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)鏡能直觀展示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)關(guān)節(jié)后面部分的顯示比關(guān)節(jié)切開更清楚。可通過關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死的組織。可以取滑膜液和組織作培養(yǎng)和組織學(xué)研究，更重要的是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失幾率比關(guān)節(jié)切開小得多，創(chuàng)傷小，必要時(shí)可重復(fù)此手術(shù)。因此穿刺引流失敗者以及體質(zhì)太差不能耐受手術(shù)的患者，更應(yīng)考慮關(guān)節(jié)鏡引流。若鄰近關(guān)節(jié)有廣泛的骨髓炎，仍需切開引流和清創(chuàng)。
4.全身支持治療
(1)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意休息，
增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)少量多次輸血或血清蛋白，提高全身抵抗力。減輕疼痛和控制引起關(guān)節(jié)炎的原發(fā)感染灶也非常重要。化膿性關(guān)節(jié)炎，尤其是對(duì)于嬰幼兒和年老體弱患者來說，是一種嚴(yán)重的感染。應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，提供熱量，保證營養(yǎng)，改善代謝狀況等。當(dāng)關(guān)節(jié)手術(shù)、持續(xù)沖洗或開放引流時(shí)，會(huì)有較多的血液、蛋白質(zhì)的丟失，此時(shí)應(yīng)少量多次輸血，輸入白蛋白，補(bǔ)充維生素。加強(qiáng)支持療法。
(2)其他的治療原則：
急性化膿期患者應(yīng)將關(guān)節(jié)保持輕度或中度屈曲位，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲畸形，因此宜將關(guān)節(jié)維持在功能位。Salter等研究了家兔葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)感染關(guān)節(jié)用抗生素治療和切開引流后，石膏制動(dòng)組的療效最差，而持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)較正常。軟骨細(xì)胞和基質(zhì)喪失較少，膠原、硫酸角質(zhì)素以及總的氨基己糖含量正常。他們認(rèn)為持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防粘連，增加滑膜液滲出，改善軟骨營養(yǎng)，加強(qiáng)膿性滲出物的清除，增加對(duì)軟骨細(xì)胞的刺激以合成軟骨基質(zhì)。因此炎癥消退時(shí)，須努力恢復(fù)運(yùn)動(dòng)范圍，逐步增加肌肉力量，開始時(shí)作被動(dòng)鍛煉以后改為主動(dòng)鍛煉。負(fù)重必須在急性炎癥的體征消失以后開始。
感染性關(guān)節(jié)炎包括非淋球菌性關(guān)節(jié)炎和淋球菌性關(guān)節(jié)炎，二者的臨床表現(xiàn)與診斷手段不同，因此分別予以討論。
5.康復(fù)治療
化膿性關(guān)節(jié)炎的治療過程中，應(yīng)用牽引、石膏固定或支具固定，維持關(guān)節(jié)于功能位置。炎癥消退后，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連和強(qiáng)直的程度。開始運(yùn)動(dòng)幾次，運(yùn)動(dòng)幅度以略感疼痛為準(zhǔn);此后每天運(yùn)動(dòng)次數(shù)漸增加，運(yùn)動(dòng)幅度漸增加。但是早期功能運(yùn)動(dòng)，有時(shí)有使炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。劇烈疼痛也限制了患者早日運(yùn)動(dòng)的企圖。其結(jié)果是關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚至于強(qiáng)直于非功能位、半脫位或脫位狀態(tài)，留下殘疾。對(duì)于中老年患者，可實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但通常要在炎癥完全控制后3～6個(gè)月才能實(shí)行。
二、預(yù)后
如在治療過程中，未采取有效的預(yù)防畸形措施，治愈后常有后遺畸形。嚴(yán)重畸形有明顯功能障礙，晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強(qiáng)直等后遺癥。髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，易發(fā)生骨髓炎。關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、以及運(yùn)動(dòng)范圍的改變均可用來分析治療的反應(yīng)。滑膜液中白細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性減少以及無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)是預(yù)后好的表現(xiàn)。相反，細(xì)菌持續(xù)生長，白細(xì)胞水平穩(wěn)定或升高，宜重新估價(jià)治療方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或鏈球菌感染，對(duì)抗生素治療的反應(yīng)迅速，療程較短，需2周或更少。葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對(duì)治療的反應(yīng)慢，療程需延長到數(shù)周。正常關(guān)節(jié)受到抗生素敏感的細(xì)菌感染后，只要及時(shí)治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。延誤診斷超過2周，或者治療方案不正確，關(guān)節(jié)可發(fā)生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害，纖維化增加，關(guān)節(jié)正常機(jī)制被破壞。此時(shí)應(yīng)分析治療失敗的原因，重新估計(jì)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌的情況，停用抗生素后再作滑膜液培養(yǎng)。若有活動(dòng)性滑膜炎，宜1～2周后再次培養(yǎng)，并重新制訂治療方案。
化膿性關(guān)節(jié)炎辨證論治
三、中醫(yī)治療
1、初期
1)黃連解毒湯合五神湯，藥用黃連9克，黃芩 6克，黃柏6克，梔子9克，茯苓12克，金銀花15克，牛膝10克，車前子12克，紫花地丁15克。
2)暑濕重者加佩蘭、薏苡仁、六一散等;熱毒余邪重者加生地黃、牡丹皮;蓄瘀化熱者加桃仁、紅花、丹參、三七等。
3)患肢制動(dòng)：應(yīng)用石膏、夾板或牽引于功能位制動(dòng)，有助于減輕肌肉痙攣和疼痛，防止感染擴(kuò)散，預(yù)防畸形和病理性脫位。
4)局部敷藥：選用金黃膏、玉露膏等。有助于緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等
2、釀膿期
1)味消毒飲合黃連解毒湯，藥用金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克。
2)濕熱重者加薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子;熱毒內(nèi)盛癥見高熱神昏，甚或譫妄屬危候，上方加水牛角、生地黃、牡丹皮，配服安宮牛黃丸或紫雪丹等;若熾熱傷陰氣陰兩傷，舌光紅無苔者加生脈散。
3)關(guān)節(jié)腔穿刺鏡檢有膿細(xì)胞時(shí)可采用抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗;局部敷藥與患肢制動(dòng)方法同初期。
3、潰膿期
1)托里消毒散，藥用人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當(dāng)歸3克，白術(shù)3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗 1.5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量，水煎服，每日一劑;或透膿散方，藥用生黃芪12克，穿山甲片(炒)3克，川芎9克，當(dāng)歸6克，皂角刺5克。熱毒盛者加連翹、蒲公英、敗醬草等。
2)珍湯，藥用當(dāng)歸10克，川芎6克，熟地黃10克，白芍10克，黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜3片，大棗兩枚。或十全大補(bǔ)湯，藥用人參、肉桂(去粗皮)、川芎、地黃(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白術(shù)(焙)、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、白芍各等份。可配合適當(dāng)輸液、輸血，增加營養(yǎng)攝入等，以提高抗病能力。
3)局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎濕敷，以促其局限或早日穿潰。收口期可外用生肌散等。引流不暢者可切開排膿。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，直至炎癥被控制后拔出引流管。此期若關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直不可避免，應(yīng)使關(guān)節(jié)強(qiáng)直在功能位。
4)
