后十字韌帶損傷一般治療
一、治療
PCL損傷的治療可能是膝關(guān)節(jié)外科目前最有爭議的課題。大多數(shù)作者建議對單純PCL撕裂采用非手術(shù)治療。Dandy和Pusey報(bào)道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪，82%能夠恢復(fù)他們理想的運(yùn)動(dòng)水平。Akisue等報(bào)道48例PCL損傷非手術(shù)治療后69%恢復(fù)僵硬終末點(diǎn)，病人無癥狀，且75%的病人MRI恢復(fù)連續(xù)性，但并非所有單純的膝關(guān)節(jié)PCL，撕裂均預(yù)后良好。近期研究顯示膝關(guān)節(jié)的功能隨著時(shí)間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時(shí)間坐后膝關(guān)節(jié)僵硬，20%膝關(guān)節(jié)打軟，36%X線片有骨關(guān)節(jié)炎的改變。Kennedy報(bào)道傷后平均61個(gè)月，PCL損傷保守治療出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變。1983年，Clancy等報(bào)道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關(guān)節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術(shù)中證實(shí)有中度到重度的股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時(shí)間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨退變，超過4年，90%的患者出現(xiàn)退變。基于此，Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩(wěn)定，也是為了防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
1.非手術(shù)治療
非手術(shù)治療的常用標(biāo)準(zhǔn)是：脛骨旋轉(zhuǎn)中立位后抽屜征<10mm(Ⅱ級)，異常旋轉(zhuǎn)松弛度<5°;沒有明顯的內(nèi)外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，應(yīng)注意將患側(cè)脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周。固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。
2.早期手術(shù)修復(fù)韌帶
(1)適應(yīng)證：
①脛止點(diǎn)撕脫骨折移位者;
②合并有半月板損傷有關(guān)節(jié)交鎖，不能自解者，應(yīng)早期手術(shù)修復(fù);
③嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)脫位，前、后交叉韌帶斷裂、后外角損傷應(yīng)急診手術(shù)，特別是后外角損傷應(yīng)早期修復(fù)。
(2)手術(shù)要點(diǎn)：
PCL修復(fù)的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。
①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)MCL后束之后方進(jìn)入。
②PCL損傷并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，宜取膝后外側(cè)切口，經(jīng)股二頭肌前緣進(jìn)入，探查和修復(fù)外側(cè)韌帶及腘肌腱。
③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇后S形切口，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)以保護(hù)腘窩血管神經(jīng)，骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內(nèi)側(cè)固定這種損傷提倡早期修復(fù)。
④韌帶實(shí)質(zhì)斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCL、LCL損傷時(shí)，應(yīng)先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。
(3)術(shù)后處理：
單純PCL損傷，伸直位固定6周，如后關(guān)節(jié)囊同時(shí)損傷時(shí)，則應(yīng)屈膝20°位固定6周。去石膏，鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。
治療結(jié)果以脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位縫合者為最好，均恢復(fù)優(yōu)良。
3.晚期PCL損傷
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
患者年輕，一般45歲以下，膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛>10mm)，一般考慮手術(shù)重建，如同時(shí)伴有后外或后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，是絕對手術(shù)適應(yīng)證。對于運(yùn)動(dòng)員手術(shù)指征可稍放寬。
(2)手術(shù)方法：
①腘肌腱重建后十字韌帶：
Barford(1971) 報(bào)道此方法取膝后切口，或后外側(cè)切口。切斷腓骨頸，游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內(nèi)側(cè)附著部切下腘肌腱，向下游離其肌腹，將此肌腱轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)后面中線，腱穿過股骨內(nèi)髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處，相當(dāng)于脛骨平臺(tái)正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結(jié)扎固定于脛骨前方，使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL的方法做了三點(diǎn)改進(jìn)：后外側(cè)切口，從股二頭肌前緣進(jìn)入，既不顯露腓總神經(jīng)，也不切斷腓骨頸;將腘肌腱引入關(guān)節(jié)，固定于股骨內(nèi)側(cè)髁;腓腸肌外側(cè)頭前移至外側(cè)副韌帶處固定，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)之穩(wěn)定性。
俯臥或健側(cè)臥位。手術(shù)在氣囊止血帶下施行。膝后外側(cè)切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，于此腱前緣分離進(jìn)入腘區(qū)，一般毋需顯露腓總神經(jīng)，將腘窩血管神經(jīng)妥善牽開。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱長度有限，游離其上端時(shí)，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓腸肌外側(cè)頭肌腱，將此腱從膝后關(guān)節(jié)囊部切斷。做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而后指向后關(guān)節(jié)囊，按這一指示點(diǎn)，在靠近脛骨平臺(tái)正中后緣處切開后關(guān)節(jié)囊，探出彎鉗尖，夾持腘肌腱游離端的縫線。把腘肌腱翻向膝后中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運(yùn)。于股骨內(nèi)髁原PCL附著部，股骨內(nèi)髁內(nèi)上方鉆粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之腘肌腱縫線與鋼絲相結(jié)，用彎鉗牽腱進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，再用鋼絲牽出此游離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將游離之腓腸肌外側(cè)頭前移至LCL處固定，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性。去除止血帶，沖洗切口及關(guān)節(jié)腔，分層縫合切口。
術(shù)后處理：以長腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中練習(xí)股四頭肌活動(dòng)，石膏拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，待膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至伸屈達(dá)90°左右時(shí)負(fù)重練習(xí)。
腘肌與股四頭肌都與PCL有協(xié)同作用，是膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定的動(dòng)力因素，在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當(dāng)近似。所以，在腘肌收縮時(shí)，可以有效地控制脛后上端向脛后滑移。
②半腱肌重建PCL：
仰臥位或健側(cè)臥位，后外側(cè)切口，保護(hù)腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內(nèi)側(cè)切口，解剖出半腱肌脛骨止點(diǎn)，游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠(yuǎn)端縫于半膜肌上。以導(dǎo)引瞄準(zhǔn)器自脛側(cè)副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出，擴(kuò)大骨隧道，通過前、后切口識(shí)別PCL的股骨附著處。在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，擴(kuò)大骨隧道，通過前、后切口識(shí)別PCL的股骨附著處。在脛側(cè)副韌帶的前面以導(dǎo)引器穿孔，在PCL股骨附著處穿出，擴(kuò)大骨隧道，使直徑達(dá)8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側(cè)韌帶起點(diǎn)處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘、U形釘?shù)裙潭ā９潭〞r(shí)應(yīng)向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。
③應(yīng)用骨-髕腱-骨重建PCL：
切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結(jié)節(jié)1cm寬、0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導(dǎo)引絲線。在導(dǎo)引瞄準(zhǔn)器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm。將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內(nèi)，以擠壓螺釘固定或以導(dǎo)引絲線在外口用紐扣打結(jié)固定。
④腓腸肌內(nèi)側(cè)頭重建PCL：
切取腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的外側(cè)部分，向遠(yuǎn)端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內(nèi)髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。
患膝若合并有后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時(shí)，應(yīng)修復(fù)膝關(guān)節(jié)MCL，包括關(guān)節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復(fù)后斜韌帶。
患膝若合并后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，在PCL重建時(shí)，一并將LCL股骨外髁止點(diǎn)前移，同時(shí)將腘肌腱止點(diǎn)或腓腸肌外側(cè)頭移位以加強(qiáng)膝外側(cè)結(jié)構(gòu)。或行股二頭肌懸吊術(shù)來加強(qiáng)患膝，采取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側(cè)方縫合固定。
目前國際上最標(biāo)準(zhǔn)的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PCL在關(guān)節(jié)鏡下重建在國內(nèi)多家大醫(yī)院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學(xué)強(qiáng)度較強(qiáng)的股四頭肌腱重建，積水潭醫(yī)院報(bào)道50余例，手術(shù)效果好。因此關(guān)節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，具體手術(shù)操作見關(guān)節(jié)鏡相關(guān)章節(jié)。
二、預(yù)后
經(jīng)手術(shù)治療后，一般預(yù)后尚可。
