頸椎結(jié)核一般治療

　頸椎結(jié)核西醫(yī)治療

　關(guān)于脊椎結(jié)核治療的歷史可以追朔到17世紀(jì)，當(dāng)時有效的治療方法僅限于長期臥床和休息。隨著抗結(jié)核藥物在臨床應(yīng)用，外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，尤其自六十年代以后頸椎結(jié)核的治療方法的改進(jìn)，頸椎結(jié)核的治愈率有了很大的提高。頸椎結(jié)核也是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，因此治療本病時不應(yīng)忽視全身性治療，在強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的同時不應(yīng)忽視行之有效的非手術(shù)療法。

　　一】非手術(shù)療法：

血運豐富的頸椎不但發(fā)病率低，而且病變吸收快，修復(fù)能力強(qiáng)。因此，不少病例可以通過非手術(shù)療法獲得治愈。

　　1、一般治療：

頸椎結(jié)核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與病灶好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營養(yǎng)作為改善全身情況的一個重要步驟是治療頸椎結(jié)核所不可缺少的。休息使機(jī)體代謝作用降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力恢復(fù)。因此，患者要有足夠的休息和睡眠。同時改善營養(yǎng)狀況也很重要。積極補充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。

　　2.局部制動：

為了緩解、防止增加畸形，避免病變擴(kuò)散，減少體力消耗，及時使患者休息，頸部制動非常重要。病情較重者可采用頸托、支架或石膏保護(hù)。病情較重或已發(fā)生截癱者，應(yīng)絕對臥床。必要時還可行枕頜帶牽引或顱骨牽引。枕頜帶牽引適用于小兒及病期較短、肌力較弱的患者，牽引重量為1～2kg。吃飯時可將牽引暫時拿下，以便開口。顱骨牽引比較安全、舒適，而且能給予較大的牽引重量，成年人可用5kg重量，兒童酌減，畸形糾正后可使用2kg維持。牽引時可以使患者仰臥，身下墊一厚褥子，枕部放在床上，使頸椎處于過伸位。對于長期應(yīng)用牽引治療的患者應(yīng)注意預(yù)防枕骨結(jié)節(jié)處發(fā)生褥瘡。預(yù)防的方法是定時翻身，在枕骨結(jié)節(jié)下方墊一氣圈，定時按摩并用酒精涂擦。

　　3.抗結(jié)核藥物治療：

抗結(jié)核藥物的應(yīng)用在頸椎結(jié)核治療中起重要作用，可提高療效，促進(jìn)病變的愈合。目前常用的一線藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。二線藥物包括丁胺卡那霉素、卷須霉素、卡那霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺和對氨柳酸等。

　　①異煙肼(INH)

具有最強(qiáng)的早期殺菌作用，預(yù)防藥物產(chǎn)生耐藥性最好。口服吸收快，易滲入胸腔、腹腔，腦脊液和關(guān)節(jié)液中，且能滲入細(xì)胞內(nèi)，故亦能殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌。成人每天用量300mg，分3次服用。小兒用量，每天每kg體重10～20mg。異煙肼對肝功能有損害，還有引起神經(jīng)炎及精神癥狀，服用期間注意定期檢查肝功能，大量服用可加服維生B6。

　?、诶Ｆ?RFP)

滅菌作用最強(qiáng)?？诜蠼?jīng)腸道吸收，在血液中能較長時間維持高濃度，能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液。利福平對結(jié)核病的治療效果較好。成人劑量為每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分兩次服用。兒童一般用量為每日每千克體重20mg。利福平有肝功能損害，胃腸道反應(yīng)，皮膚反應(yīng)，流感樣反應(yīng)等副作用。故肝功能有嚴(yán)重?fù)p害及膽道有梗阻的患者忌用，老年人、兒童、營養(yǎng)不良者慎用。

　?、圻拎乎０?PZA)

具有對酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌群的特殊的滅菌作用。PZA和RFP聯(lián)合則具有最強(qiáng)的滅菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用為肝功能損害，并能引起關(guān)節(jié)疼痛。

　?、芤野废麓?EMB)

抗結(jié)核作用較強(qiáng)，可彌漫到人體各組織中。成人用量為每天750mg，一次服完以便獲得高峰血濃度。副作用有視力障礙。當(dāng)早期出現(xiàn)色覺障礙時即應(yīng)停藥。

　?、萱溍顾?SM)

屬抑菌藥，僅對細(xì)胞外的結(jié)核桿菌有殺滅作用?？诜灰孜眨∪庾⑸淇梢詽B入到各種組織中，但不能或很少通過血腦屏障。長期服用可有聽神經(jīng)損害和腎功能損害，注意定期檢查腎功能。成人使用劑量，每天1g，分兩次肌注。兒童用量為每天15～30mg/kg體重。

　　抗結(jié)核藥物的使用原則是早期、足量、聯(lián)合、規(guī)律用藥。目前臨床所用的聯(lián)合用藥方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三藥聯(lián)合使用能發(fā)揮各自作用和協(xié)同作用，作用于三種不同代謝菌群和細(xì)胞內(nèi)外菌群，藥物在不同pH值的情況下達(dá)到殺菌和滅菌作用，從而大大縮短治療時間。療程一般為6～9個月。用藥期間注意觀察毒副反應(yīng)。定期檢查并及時調(diào)整。

　　二、手術(shù)治療：

在抗結(jié)核藥物的控制下，及時徹底地清除結(jié)核病灶，可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了頸椎結(jié)核的治愈率。同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證，不應(yīng)濫用手術(shù)。

　　手術(shù)適應(yīng)證：①有較大的寒性膿腫;②影像學(xué)顯示病灶內(nèi)死骨及空洞形成者;③有脊髓壓迫癥狀者;④竇道經(jīng)久不愈者;⑤局部病灶穩(wěn)定，患者全身狀況允許。

　　手術(shù)前準(zhǔn)備：除了常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)系統(tǒng)使用抗結(jié)核藥物，使病變相對穩(wěn)定，體溫、血沉接近正常。對全身狀況較差者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量糾正貧血和低蛋白血癥等。必要時輸血、人體白蛋白等。寰樞椎結(jié)核有脫位發(fā)生和出現(xiàn)嚴(yán)重畸形的患者術(shù)前作牽引治療，使脫位整復(fù)，糾正畸形。

　　麻醉及其注意事項：頸椎結(jié)核患者的手術(shù)，麻醉多采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。必要時可行氣管切開后插管。頸椎結(jié)核患者體質(zhì)較弱，尤其是合并高位截癱、咽后壁膿腫等情況，給麻醉帶來一定困難。頸椎活動受限，聲門難以暴露;頸椎椎體骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者合并頸椎脫位，用力不當(dāng)導(dǎo)致脊髓橫斷危及生命;氣管插管或喉鏡用力過猛、咽后壁膿腫破損窒息死亡;高位截癱患者心肺代償功能極差，對麻醉藥物耐受性亦差。故插管應(yīng)小心完成，并發(fā)咽后壁膿腫以及截癱者，均行清醒插管。咽后壁膿腫較大者，于插管前抽吸膿汁。

　　手術(shù)方法：頸椎結(jié)核的手術(shù)治療主要為結(jié)核病灶清除術(shù)。根據(jù)不同病情可行病灶清除植骨術(shù)、病灶清除椎管探查術(shù)、單純膿腫切開排膿術(shù)、枕頸融合術(shù)等。

　　①寰樞椎結(jié)核病灶清除術(shù)

寰樞椎結(jié)核病灶多位于寰椎前弓和樞椎齒狀突，多數(shù)病例經(jīng)過牽引、休息及抗結(jié)核藥物治療后可吸收。若保守治療無效，則病灶清除可經(jīng)口腔入路。術(shù)前3天開始清潔口腔，并用廣譜抗菌素咽部噴霧。手術(shù)時患者仰臥，頸部過伸位。先在局麻下行氣管切開插管給全麻。用開口器將口張大?？谇患把屎蟊谡衬び昧蛄合?。懸雍垂用絲線縫合在軟腭上，用壓舌器將舌根向下壓。在切開前先用長紗條將食管及氣管入口堵住，防止膿液和血液流入。在咽后壁正中膿腫最隆起處縱形切開，切口長約4cm，一般出血不多。切開膿腫壁后立即將膿汁吸走。經(jīng)此切口伸入小刮匙將干酪樣壞死物質(zhì)，死骨和肉芽等刮凈。向兩側(cè)刮除病灶時須注意避免損傷椎動、靜脈。病灶清除完畢后沖洗，注入抗結(jié)核藥物，最后分兩層縫合創(chuàng)口。

　　②頸2～7椎體病灶清除術(shù)

手術(shù)一般從前方入路。麻醉成效后，患者仰臥，頸部過伸位。選用頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣切口，頸后三角的寒性膿腫可采用鎖骨上切口。按頸前路途徑顯露膿腫后，保護(hù)好皮膚和正常組織，用手指觸摸椎前軟組織，確定膿腫的部位和范圍，必要時可用空針試探穿刺。在膿腫正中切開，以免損傷位于椎旁的頸交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。切開膿腫壁后吸凈膿汁，將死骨、壞死椎間盤、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等徹底清除，膿腫壁應(yīng)盡量切除干凈。椎體病變應(yīng)清除徹底，直至周圍出血的健康骨質(zhì)為止。如病變椎體較多，其間未受累的椎間盤亦應(yīng)同時摘除。沖洗病灶后，放入抗結(jié)核藥物。必要時植入自體髂骨或肋骨塊。放置橡皮半管引流條后，按層縫合創(chuàng)口。術(shù)后24～48小時拔出引流條等。

　　③其他手術(shù)

寰樞椎結(jié)核行病灶清除術(shù)后，為了維持頸椎穩(wěn)定性，大多在半年后行頸1～2或枕頸融合術(shù)。寒性膿腫較大，病灶不易清除或有些患者不能長時間耐受手術(shù)者，可行單純膿腫切開排膿術(shù)。病變嚴(yán)重造成椎管狹窄者，可行椎體病灶清除和椎管探查術(shù)。后路病灶清除融合術(shù)目前多不主張采用。

　　術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后一般需臥硬板床休息。兒童患者可石膏制動。一般需1個月左右，最好經(jīng)X線檢查，證明患者的病灶已穩(wěn)定。植骨已融合，血沉已恢復(fù)正常時，才允許其下地活動。下地活動時須頸托或支架保護(hù)，一般要維持保護(hù)10～16周。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用抗癆藥物，并根據(jù)患者全身情況及病灶穩(wěn)定程度制定合適的化療方案和用藥時間。為了防止感染，手術(shù)后可加抗感染藥物7～10天。加強(qiáng)營養(yǎng)和全身支持治療。每3個月復(fù)查肝腎功能、血沉和X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況。鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)功能鍛煉。經(jīng)過各項治療處理頸椎結(jié)核患者有很高的治愈率，約有95%。