肛瘺一般治療
一、肛瘺西醫(yī)治療
手術(shù)治療：肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開(kāi)，必要時(shí)將瘺管周圍瘢痕組織同時(shí)切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開(kāi)或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。
(一)掛線療法
這是一種瘺管緩慢切開(kāi)法。系利用橡皮筋或藥線的機(jī)械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫坯 煞費(fèi)苦心;同時(shí)結(jié)扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過(guò)程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開(kāi)始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過(guò)多而改變位置，一般不會(huì)造成肛門失禁。
本法適用于距離肛門3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)或切除的輔助方法：
1、方法
⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線附近處找到內(nèi)口;然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時(shí)不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。
⑶提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開(kāi)，2～3周后創(chuàng)口即能愈合。
2、本法優(yōu)點(diǎn)是
⑴手術(shù)簡(jiǎn)單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時(shí)，皮膚切口一般不會(huì)發(fā)生“架橋”。
⑶換藥方便。
3、保持掛線成功的要點(diǎn)：
⑴要準(zhǔn)確地找到內(nèi)口，一般在探針穿出內(nèi)口時(shí)，如不出血，證明內(nèi)口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開(kāi)始，使肛管內(nèi)傷口先行愈合，防止表面皮膚過(guò)早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說(shuō)明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
(二)肛瘺切開(kāi)術(shù)
手術(shù)原則是將瘺管全部切開(kāi)，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。
1、正確探查內(nèi)口
尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍(lán)色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開(kāi)，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。
2、切開(kāi)瘺管并充分切除邊緣組織
切開(kāi)瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應(yīng)的肛管括約肌纖維。瘺管切開(kāi)后應(yīng)檢查有無(wú)支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開(kāi)。瘺管全部切開(kāi)后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個(gè)瘺管切除，以免創(chuàng)面過(guò)大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。
3、肛管括約肌切斷
術(shù)中應(yīng)仔細(xì)摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進(jìn)入，雖全部切開(kāi)瘺管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開(kāi)或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線處切開(kāi)肛管直腸環(huán)。
瘺管切開(kāi)后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應(yīng)送病理檢查。
4、傷口處理
術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進(jìn)行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴(kuò)張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。
(三)肛瘺切除術(shù)
與切開(kāi)術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。
方法：先從瘺管外口注入1%美藍(lán)，繼用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開(kāi)瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針?lè)较蛴秒姷痘蚣舻都舫つw、皮下組織、染有美藍(lán)的管壁、內(nèi)口和瘺管周圍的所有瘢痕組織，使創(chuàng)口完全敞開(kāi)。仔細(xì)止血后，創(chuàng)口內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。
(四)肛瘺切除一期縫合
本法始于Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足;手術(shù)結(jié)果不滿意;許多肛腸外科專家反對(duì)。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復(fù)雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前腸道要準(zhǔn)備，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，手術(shù)后大便要控制5～6d。②瘺管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無(wú)任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過(guò)多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過(guò)多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對(duì)齊，不留死腔。⑤術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時(shí)間為20～22d，一期愈合較低的多為復(fù)雜性高位肛瘺。
(五)肛瘺切除后植皮
肛瘺切除后，若創(chuàng)面過(guò)大、表淺而又無(wú)特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：①創(chuàng)面應(yīng)平坦，止血要完全。②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報(bào)道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)報(bào)告22例，均為低位肛瘺，效果較差，僅13例完全成活。
(六)蹄鐵型肛瘺的治療
應(yīng)采用瘺管切開(kāi)加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開(kāi)瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇時(shí)，再用有槽探針仔細(xì)地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過(guò)，可一次全部切開(kāi)瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過(guò)高，瘺管通過(guò)肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開(kāi)外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開(kāi)，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。
(七)滑動(dòng)性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口
完整切除瘺管和內(nèi)口后，應(yīng)用粘膜瓣移位修補(bǔ)直腸處缺損，該瓣實(shí)際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強(qiáng)度。
本法優(yōu)點(diǎn)：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經(jīng)括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保護(hù)性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經(jīng)括約肌肛瘺，效果良好，復(fù)發(fā)率僅2%，但污染內(nèi)褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等(1987)報(bào)告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應(yīng)用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%，而無(wú)克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內(nèi)口的方法。
肛瘺辨證論治
二、肛瘺中醫(yī)療法
1)濕熱蘊(yùn)結(jié)：
肛門腫痛、下墜，漏出黃白稠厚的膿液，膿量多而且臭，大便不暢，小便短赤;舌苔黃膩，脈洪大滑數(shù)。甚則身熱惡寒，口渴不欲飲。
治則：清熱利濕，解毒。
方藥：三黃瀉心湯或黃連除濕湯加減。
2)陰虛熱蒸：
癥見(jiàn)肛門腫痛，下墜，下漏膿液清稀，色白如豆渣，淋漓不盡，大便秘結(jié)或溏瀉，午后潮熱，食少乏味，盜汗失眠;舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。也有兼有貧血。
治則：滋陰清熱。
方藥：青蒿鱉甲湯加減。
3)氣滯血瘀：
癥見(jiàn)：肛門腫痛，隆起，堅(jiān)硬如石，漏下膿血污水，如果凍狀，惡臭異常，兼見(jiàn)消瘦、乏力、食少;脈弦，舌暗紫有瘀斑。
治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血，清熱利濕。
方藥：補(bǔ)中益氣湯合三黃瀉心湯加減。
