上消化道出血一般治療

一、上消化道出血西醫(yī)治療

　　分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個(gè)病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這里不能詳細(xì)介紹每一個(gè)病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細(xì)內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。

1）抗休克和支持療法

建立一條通暢的靜脈補(bǔ)液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。

　　2）止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬?p class="article_content_text">靜脈注射維生素K1或?qū)︳然S胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過(guò)胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶于100～200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完，需要時(shí)可在3～4小時(shí)后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用。近年報(bào)道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)俪鲅淖饔谩?/p>

　3）經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法

　　1、電凝止血

直接將單極電極壓在出血部位上，通過(guò)高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對(duì)潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續(xù)2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80～95％。電凝止血法對(duì)出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對(duì)較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2、電灼止血

應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過(guò)發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。

　　3、激光光凝止血

激光照射止血病灶后，光子被組織吸收，轉(zhuǎn)為熱能，使蛋白質(zhì)凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對(duì)出血血管直徑大于1mm者不易止血。

　　4、微波組織凝固止血法

微波是波長(zhǎng)很短的無(wú)線電波，波長(zhǎng)介于超短波和紅外線之間。生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)，其中極性分子在微波場(chǎng)作用下引起極化，并隨著微波電場(chǎng)的交替變換而來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)，在轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用30～50w微波發(fā)生器，照射時(shí)間5～30秒，微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá)3～5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射后組織修復(fù)可在2～4周內(nèi)完成，無(wú)穿孔等并發(fā)癥。對(duì)于較大創(chuàng)面的出血，需在其不同部位作多點(diǎn)凝固，方能達(dá)到止血目的。

　　佐藤在38例上消化道出血病例對(duì)比微波、激光和局部注射純酒精的止血效果，療效分別為100％、83％和86％。國(guó)內(nèi)于1987年已開始這一治療，但受治的病例數(shù)和病種不多，尚待進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

　　5、熱探頭止血法

原型熱探頭是由一個(gè)中空的鋁圓筒構(gòu)成，內(nèi)有一個(gè)繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個(gè)熱電偶裝在探頭的尖端，用來(lái)測(cè)量瞬時(shí)的實(shí)際溫度，通過(guò)自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量，使之達(dá)到所需的溫度。近年Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續(xù)供給熱探頭幾個(gè)脈沖的能量，每一脈沖給予15～20J能量，即可使出血部位及其周圍粘膜變白，止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69％；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進(jìn)一步研究，很有前途。

　　6、硬化劑治療

主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血，在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入5％魚肝油酸鈉，每次2～3ml，總量15～25ml，取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時(shí)，止血效果滿意。Paquet創(chuàng)用1％Aethoxylsclerol進(jìn)行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重復(fù)注射，能使靜脈曲張消退，該藥可作血管內(nèi)注射，安全有效。

　　4）選擇性血管造影介入療法

在作選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時(shí)，可進(jìn)行介入療法，必要時(shí)作胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈的超選擇性血管造影，針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注垂葉后葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，出血停止。對(duì)注入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術(shù)者，還可采用選擇性動(dòng)脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關(guān)內(nèi)容。

　　在某些食管靜脈曲張破裂出血病人，經(jīng)加壓素注射和氣囊填塞不能止血，又不能耐受手術(shù)，可采用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)以控制出血。經(jīng)皮作肝穿刺將導(dǎo)管通過(guò)門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈，然后注入栓塞劑，止血率可達(dá)90％，但有一定數(shù)量的病例在一月后復(fù)發(fā)出血。

　　5）手術(shù)療法

手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手術(shù)療法不能控制止血，患者的病情穩(wěn)定，手術(shù)治療的效果是令人滿意的。凡對(duì)出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療未能奏效者，可改用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是首先控制出血，然后根據(jù)病情許可對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。如經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者，可考慮剖腹探查，找出病因，針對(duì)處理。

上消化道出血辨證論治

　二、上消化道出血中醫(yī)治療

　　辨證分型

　　胃中積熱證：吐血紫暗甚則鮮紅，常混有食物殘?jiān)蟊愫谌缙幔诟上怖滹嫞鸽涿洂?a >灼痛。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

　　[治法] 清胃瀉火，化瘀止血。

　　[方藥] 瀉心湯合十灰散加減。主要藥物：大黃、當(dāng)歸、白芍、大薊、小薊、側(cè)柏葉、白茅根、茜草、梔子、甘草。胃氣上逆，惡心嘔吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花;熱傷胃陰，加麥門冬、石斛、天花粉。

　　肝火犯胃證：吐血鮮紅或紫暗，口苦目赤，胸脅脹痛，心煩易怒。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　[治法] 泄肝清胃，降逆止血。

　　[方藥] 龍膽瀉肝湯加減。主要藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草。可加白茅根、茜草、旱蓮草加強(qiáng)止血;吞酸者加烏賊骨、貝母。

　　脾不統(tǒng)血證：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，頭暈心悸，神疲乏力。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　[治法] 益氣健脾，養(yǎng)血止血。

　　[方藥] 歸脾湯加減。主要藥物：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、白及、仙鶴草、烏賊骨、阿膠。脾胃虛寒者加熟附片、炮姜，或改用柏葉湯;出血量多者，可加地榆炭、側(cè)柏葉、血余炭。

　　氣隨血脫證：吐血量大，大便溏黑甚則紫暗，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩暈心悸，煩躁口干，神志恍惚，甚或昏迷。舌淡紅，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或脈微細(xì)。

　　[治法] 益氣攝血，回陽(yáng)固脫。

　　[方藥] 獨(dú)參湯或四味回陽(yáng)飲加減。主要藥物：人參、制附子、炙甘草、炮姜。

　　經(jīng)驗(yàn)方

　　1.朱良春方

　　[功效] 回陽(yáng)止血。

　　[藥物組成] 制附子9克，紅人參10克，生白術(shù)10克，炮姜炭10克，炙甘草8克，灶心黃土(包煎) 60克，三七粉(分吞)5克，烏梅20克，阿膠15克。

　　[用法] 水煎兩次，取汁約300毫升，熔入阿膠，待藥液微溫少少服之。

　　[主治] 氣隨血脫證。

　　2.胃血寧I號(hào)、胃血寧II號(hào)

　　[功效] 收斂止血、消腫生肌。

　　[藥物組成] 胃血寧I號(hào)：紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內(nèi)，封口。胃血寧II號(hào)：血余炭粉2克，紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內(nèi)，封口。

　　[用法] 每次一包，每日3次，溫開水送服。

　　[主治] 急性上消化道出血。

　　適宜技術(shù)

　　1.針刺療法

　　胃中積熱證：取上脘、內(nèi)庭，針用瀉法：肝火犯胃證：取不容、勞宮、梁丘、太沖、地五會(huì)，針用瀉法;脾胃虛弱證：取中脘、脾俞、足三里、隱白，針用補(bǔ)法加灸。

　　2.穴位貼敷法

　　(1)梔子1克，郁金6克，白芷6克，大黃15克，共為細(xì)末，韭菜汁調(diào)成糊狀，敷于膻中、上星、上脘三穴，藥干另?yè)Q新藥。適于熱盛傷絡(luò)型。

　　(2)白芷、炒梔子各適量，水煎，布包藥渣趁熱敷胸口，適于熱盛傷絡(luò)型。

　　(3)紫珠草、地稔根各150克，水煎，濃縮 500毫升(可按此比例制取藥液)，用時(shí)先取 300毫升，用胃管注入胃內(nèi)，左右變換體位，使藥液與胃各部充分接觸，然后抽出。另取200毫升注入胃內(nèi)保留。

　　(4)吳茱萸末適量，醋調(diào)敷于涌泉穴。

　　3.敷臍療法

　　(1)大黃30克研細(xì)末，加米醋適量調(diào)成膏狀敷臍，外以紗布覆蓋，膠布固定，每天換藥一次，3～5次為一療程。適于胃熱壅盛型。

　　(2)大黃、梔子各20克，研細(xì)末，米醋適量，用法同上。適于肝火犯胃型。

　　(3)鮮小薊、鮮旱蓮草各適量，搗爛取汁，大蒜一枚搗如泥，與西瓜霜15克和勻成膏狀，敷于臍窩及雙側(cè)涌泉穴，外以紗布覆蓋，膠布固定，每天換藥一次。適于吐血不止者。

　　4.中成藥

　　(1)云南白藥：功能化痰止血，活血止痛。：每次一克，吞服，每日4次。

　　(2)參三七粉：3克，口服，每日3次。用于各種部位出血。

　　(3)大黃粉：3克，口服，每日3次。用于各種部位出血。

　　(4)白及散：6克，口服，每日2～3次。用于吐血、便血、肺傷咯血、金瘡出血等。

　　(5)烏芍散：6克，口服，每日2～3次。用于消化道出血。

　　(6)十灰散：3～6克，口服，每日2～3次。用于血溢妄行出血。

　　5.中藥針劑

　　(1)生脈注射液：功能益氣回陽(yáng)養(yǎng)陰。每次20～40毫升，用5%～10%葡萄糖稀釋靜脈滴注。

　　(2)參附注射液：功能益氣回陽(yáng)固脫。20～100毫升加入5%～10%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注。

　　6.其他療法

　　內(nèi)鏡對(duì)出血灶噴灑止血，常用云南白藥、參三七粉、白及粉、復(fù)方五倍子液等藥物局部止血。