食道癌一般治療

　　一、手術治療

　　食管癌的治療包括外科治療、放射和藥物治療以及手術加放射或藥物綜合治療。提高食管癌的治療效果，最關鍵的措施在于早期診斷和早期治療，食管癌治療方案的選擇要根據病史、病變部位，腫瘤擴展的范圍及病人全身情況來決定。

　　 1.外科治療

我國開展食管癌外科已有40余年歷史。新中國成立以來，食管癌外科治療有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率約為80%～85%，手術死亡率在5%以下。

　　(1)適應證與禁忌證：

　?、偈中g適應證：

食管癌診斷已成立，病變范圍較局限(5～6cm內)，無遠處轉移，無手術禁忌證者應首先考慮手術治療。包括：

　　A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

　　B.放射治療未控制病變或復發病例，尚無局部明顯外侵或遠處轉移征象。

　　C.年齡一般不超過70歲，少數高齡接近80歲，但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。

　　D.已知病變長度與治療預后關系不密切，所以在作選擇病人時僅是一項參考指標。

　?、谑中g禁忌證有：

　　A.惡病體質。

　　B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

　　C.身體其他系統機能明顯障礙，不能耐受手術及麻醉者。重要臟器有嚴重合并癥，如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭，或半年以內的心肌梗死等。

　　(2)切除之可能性的判斷：

對每個準備手術的病例，術者都應該在術前對切除之可能性有所判斷，判斷依據有：

　?、俨∽兊牟课唬?p class="article_content_text">上段切除率最低，為66.7%～89.5%;中段其次，為79.1%～94.5%;下段最高，達87.2%～98.4%。

　　②病變段食管走行方向：

如與正常段的不一致，出現扭曲和角度，則說明腫瘤體積巨大，已有外侵或受大的轉移淋巴結推擠，切除可能性變小。

　　③病變段潰瘍龕影的位置和深度：

如潰瘍位于中段食管之左側，或是其深度己超出食管壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動脈，切除(尤其是根治性切除)可能性較小。

　　④有無軟組織影：

如在普通X線造影片或CT出現大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動脈四周超過四分之一圈時，切除可能性變小。

　　⑤疼痛癥狀：

如病人出現比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器，切除可能不大。

　　(3)手術類型：

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食管癌比較局限，可以切除瘤體及其引流淋巴結從而獲得食管癌的徹底切除，則可視為根治性手術。由于食管癌有多發原發灶及黏膜下擴散的生物學特性，上端切除長度不足致切緣有殘留癌細胞，術后可發生吻合口復發。故有人建議所有食管鱗癌宜施行食管次全切除術，若有可能切除，邊緣應距腫瘤10cm。食管癌常有外侵，應盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結締組織。根治性手術應包括區域淋巴結的清除。 對早期的食管癌可不開胸，分別經頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內翻拔脫術、于頸部施行食管胃吻合。對全身情況差、年老體弱、心肺功能不全、不能耐受開胸手術者有利，而頸部吻合一旦發生瘺，感染易局限不污染胸腔。

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食管癌已屬晚期，與周圍器官黏著較緊或已有廣泛淋巴結轉移，雖然瘤體可以切除，但周圍浸潤及轉移淋巴結往往不能徹底切除。不能施行根治性手術并有高度吞咽困難者，為解決進食問題，可予局部切除，為放射治療及化學治療提供條件。若腫瘤已不能切除，僅能作減狀手術，常用的有食管分流術或食管腔內置管術，以暫時解決病人進食，然后再施行放療或化療。胃造瘺術對病人無多大益處，盡量少用。

　　A.食管分流術：在開胸手術探查時，發現腫瘤不能切除，若患者有嚴重下咽困難，可用胸內食管分流術。根據原發灶部位，在癌上行主動脈弓上或弓下作食管胃吻合術。吻合方法多在腫瘤上方2cm處縱向切開食管與胃作側側吻合術。若食管上、中段癌估計切除可能性小，但有嚴重吞咽困難，則用不開胸的結腸代食管分流術。采用腹部切口，移植結腸經胸骨前皮下或胸骨后在頸部切口作結腸食管及結腸胃吻合術。

　　B.食管腔內置管術：全身情況差，不適于開胸的病人，估計不能切除或手術探查不能切除的食管癌病人，可以將適當長度及適當粗細的塑料管或橡膠管，經擴張食管后將管留置于狹窄部，以暫時緩解吞咽困難或誤吸。常用的管道上端呈漏斗型較粗，置于狹窄上方，以防脫落，下部較細，通過狹窄部。置管方法可經口腔推入，通過食管鏡置管，其主要缺點是擴張食管時可能發生食管穿孔。另一方法是通過食管鏡將導引送入胃內，經胃前壁切口牽拉導引進行置管，優點是置管可靠，不易發生食管穿孔等并發癥。開胸手術中經探查不能切除的食管癌可經食管切開術插入。

　　C.胃造瘺術：吞咽有嚴重梗阻且不能耐受切除手術的晚期食管癌病人可行胃造瘺。常用的方法為Stamm胃造瘺術。在胃前壁近大彎側作2圈荷包縫線，于縫線中央戳口，將直徑大于1cm的軟膠管插入胃內，結扎縫線后將胃壁與腹膜固定。通過腹壁戳口將膠管引出體外，24h后即可開始管飼。另有Beck Jianu法永久性胃造瘺術，將胃大彎切開縫制成胃管，經腹壁皮下隧道引出，手術操作較復雜，喂食時仍需插入一橡皮管，不如選用Stamm手術為好。晚期食管癌在胃造瘺術后生存期一般在3個月左右。

　　食管癌賁門癌手術入路較多，合理的切口應盡可能滿足原發腫瘤的徹底根治、引流淋巴結的徹底清掃、手術安全及降低手術并發癥。

　　(4)手術方法：

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　　A.左側剖胸：適用于絕大多數食管胸下段、賁門及大部分胸中段病變者的手術。其優點為：a.對胸中段及其以下的病變顯露好，便于操作及切除病變。b.便于處理與主動脈有關的緊急情況。胸段病變往往與主動脈弓及降主動脈有不同程度的粘連，此切口對主動脈顯露最好，一旦不慎發生誤傷易于在直視下修補、止血。c.便于胸、腹兩腔操作，頸、胸不同高度的吻合重建。d.便于將手術向腹腔延伸成為胸腹聯合切口。

　　B.胸腹聯合切口：兼有開胸、開腹之優點，暴露好，利于解剖與吻合。賁門癌術中發現腹腔臟器局限性受累的情況更多。此時需對腹腔某個臟器部分或全部切除才能達到相對或完全根治，如全胃、脾、胰等臟器的切除。但有人認為此術式創傷大，影響病人呼吸功能，不利于病人術后恢復。更值得注意的是，該切口在摘除上縱隔腫大淋巴結時有一定困難，無法達到徹底清掃的目的。

　　C.右側剖胸：即Ivor-Lewis切口及其變體，常見術式是右胸、腹正中、頸三切口，適用于胸上段癌及部分胸中段癌。因無主動脈弓遮擋，病變乃至食管全長及其周圍組織顯露良好利于解剖游離;能對頸、胸、腹三野淋巴結進行徹底清掃，手術根治性好，更符合腫瘤切除原則;膈肌無切口對呼吸功能干擾較小。缺點：一個體位完成頸胸腹三處操作非常困難，多需在完成胸內操作后更換體位