胃潰瘍出血一般治療
胃潰瘍出血治療
多數(shù)胃潰瘍大出血者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療多能控制，只有對(duì)那些出血不止或雖暫時(shí)停止后又反復(fù)出血者才考慮手術(shù)治療。
1、非手術(shù)治療
包括以下幾個(gè)方面：
(1)一般治療：
包括臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物或嗎啡制劑，使其精神鎮(zhèn)靜，減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以作為進(jìn)一步治療的依據(jù)。如患者一般情況穩(wěn)定，可給予口服潰瘍病飲食，并可口服止血藥，如仙鶴草素、云南白藥、漢三七或其他止血藥等。
(2)輸血和補(bǔ)液：
對(duì)病情較重的患者，應(yīng)給予輸血或補(bǔ)液。常用液體有：
①平衡鹽液：
不但可補(bǔ)充失水且可代替部分輸血，對(duì)出血性休克暫無(wú)法輸血時(shí)可優(yōu)先采用。每失血1ml可給予平衡鹽液3ml來(lái)補(bǔ)充，第1h內(nèi)可按每公斤體重10ml輸入，以后每小時(shí)每公斤體重減為5ml。
②右旋糖酐：
包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)對(duì)凝血有影響，可引起微循環(huán)阻塞，且不易從體內(nèi)排出，故臨床上現(xiàn)已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循環(huán)，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml，如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血漿量450ml，可維持6～12h。此類溶液大量使用時(shí)易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過(guò)1000ml。
③輸血：
補(bǔ)充血容量最有效的方法，故對(duì)大出血尤其是已有出血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)給予輸血。輸血量最好相當(dāng)于出血量，但臨床上對(duì)失血量的估計(jì)難于精確，且機(jī)體對(duì)失血后所發(fā)生的一系列病理生理變化又非常復(fù)雜，大量輸血又可引起很多并發(fā)癥，因此并不一定全部輸入全血。可將其中一部或大部用平衡鹽溶液或血漿代用品替代。一般在輸血后血壓升到13.3kPa(100mmHg)或以上，紅細(xì)胞比容升到40%左右，即可認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到理想水平。如紅細(xì)胞比容下降10%，約需輸血1000ml左右;若下降5%，約需輸血300～500ml。輸血后血壓到13.3kPa(100mmHg)以上時(shí)，即應(yīng)停止輸血，如停止輸血后血壓又行下降，則說(shuō)明有持續(xù)性出血，應(yīng)考慮手術(shù)。
(3)止血：
①胃低溫療法：
用一帶橡皮囊的特制胃管插入胃內(nèi)(放管前先用冷鹽水清洗胃內(nèi)殘血及血凝塊)，然后用特制的循環(huán)泵由管端將冰水酒精連續(xù)注入和抽出，使胃保持低溫24～72h，保持回流管內(nèi)的溫度為5～10℃。此法不但可減少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上，但此法設(shè)備較復(fù)雜，出血復(fù)發(fā)率較高，多適于出血不止而又合并嚴(yán)重并發(fā)癥不宜手術(shù)之患者。
②冷生理鹽水洗胃法：
經(jīng)胃管注入4℃冷生理鹽水，使胃內(nèi)局部血管收縮，且可使局部溶解纖維素的能力降低，因而能達(dá)到止血目的。此法簡(jiǎn)單易行，一般醫(yī)院均可采用。近幾年來(lái)亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后，首先清洗胃內(nèi)殘血，然后經(jīng)胃管注入含有8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml，夾管30min，在夾管期間，可使患者變換體位，然后用生理鹽水沖洗，觀察有無(wú)持續(xù)出血，此法可每min重復(fù)1次，視出血情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。由于去甲腎上腺素系經(jīng)門(mén)靜脈吸收，在肝內(nèi)滅活，故對(duì)心血管影響不大。
③經(jīng)內(nèi)窺鏡止血：
A.高滲鈉-腎上腺素溶液(HS-E)局部注射：通過(guò)內(nèi)窺鏡檢查，確定出血部位后，經(jīng)活檢孔插入-塑料管，洗凈表面血塊，在出血血管周圍直接注射HS-E溶液3～4處，每處3ml，只要注射確實(shí)即能止血。其機(jī)理為：高滲鈉可延長(zhǎng)腎上腺素局部的作用時(shí)間，且可使周圍組織水腫，血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀(jì)等(1980)報(bào)道21例23人次上消化道出血性病灶，經(jīng)行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射后，82%取得了永久性止血，9%暫時(shí)止血，9%無(wú)效。
B.激光光凝固療法：即通過(guò)內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用激光進(jìn)行凝固止血。激光為一種非常密集和強(qiáng)有力的光能，當(dāng)其光束擊中一個(gè)適當(dāng)?shù)奈彰鏁r(shí)，光能即轉(zhuǎn)為熱能，從而達(dá)到凝固止血目的。目前所用之激光有紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光等，以氬離子激光照射多用。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明，單純激光照射常使胃或十二指腸壁受損，甚至穿孔，故有人主張用CO2同軸噴射法來(lái)進(jìn)行激光照射。這樣可減少激光對(duì)胃壁深層的損傷，在激光照射前先在局部噴射CO2使血管破裂處產(chǎn)生一定的壓力而止血，隨后即作激光照射，便很快凝固止血。Laurence(1980)報(bào)道60例胃或十二指腸出血病人，在內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用氬離子激光通過(guò)可變曲的石英纖維進(jìn)行凝固治療。在36例有動(dòng)脈噴射性出血的病例中，25例(69%)出血被控制，但有3例(8.3%)出血復(fù)發(fā);24例慢性滲血中，23例(95.8%)出血被控制，2例(8.3%)出血復(fù)發(fā)。
C.高頻電凝止血：另外尚有通過(guò)內(nèi)窺鏡對(duì)潰瘍出血進(jìn)行高頻電凝止血或用強(qiáng)磁場(chǎng)把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達(dá)到止血目的。這些方法臨床應(yīng)用都有一定效果，但病例較少，尚待今后進(jìn)一步研究。
D.動(dòng)脈內(nèi)藥物止血：當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位后，即可經(jīng)導(dǎo)管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體后葉加壓素(pitressin)，每分鐘注入0.1～0.3U，持續(xù)滴注20min后(用灌注泵滴注)，可再行動(dòng)脈造影。若顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈收縮，血流向前進(jìn)入毛細(xì)血管，出現(xiàn)靜脈相，且無(wú)藥液外滲，則表示滴注速度適當(dāng)，即可固定導(dǎo)管，用灌注泵持續(xù)滴注，至少維持18～24h，停用前逐漸減量。有時(shí)因出血量大，可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4U。導(dǎo)管一般在36～72h拔出，拔管前可先用5%葡萄糖滴注12～24h，然后拔管。
2.手術(shù)治療
經(jīng)非手術(shù)治療不能止血的病人，應(yīng)行手術(shù)治療。但臨床上手術(shù)治療的決定是十分困難的，因?yàn)榇朔N病人往往因失血較多，全身情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;反之如出血不能自行停止，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，失血必然更多，全身情況將更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。處理上矛盾重重，所以，如何能在病人全身情況較好時(shí)判斷出血是否能自行停止，是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
在下列情況下應(yīng)考慮緊急早期手術(shù)：①出血極快，短時(shí)間內(nèi)失血很多。癥狀出現(xiàn)后，不久即休克，多系大動(dòng)脈出血，不易自行停止出血。②6～8h內(nèi)輸入中等量血液600～800ml，血壓脈搏及全身情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則很可能失血量多，或出血仍在繼續(xù)而且相當(dāng)迅速。如經(jīng)輸血后情況好轉(zhuǎn)，輸血停止或減慢后又迅速惡化，也證明出血仍在繼續(xù)。③在近期內(nèi)曾發(fā)生大出血，雖然經(jīng)非手術(shù)治療，出血已停止，但短期內(nèi)又大量出血，出血多不易自止，即使暫時(shí)停止，復(fù)發(fā)可能性仍然很大，且再出血時(shí)病人耐受手術(shù)的能力更為降低。④在進(jìn)行潰瘍病內(nèi)科治療期內(nèi)發(fā)生大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術(shù)治療的效果不滿意。⑤年齡>60歲，伴動(dòng)脈硬化，出血很難自行停止。⑥有長(zhǎng)久和屢次復(fù)發(fā)的潰瘍史，出血前曾檢查證實(shí)潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎，則出血來(lái)自較大的動(dòng)脈可能性大，潰瘍基底瘢痕組織多，出血亦難自行停止。
臨床上的經(jīng)驗(yàn)是在出血48h內(nèi)手術(shù)，病死率<5%，超過(guò)48h，病死率顯著上升。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：
術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備大量血供，補(bǔ)充血容量，保持通暢的靜脈通路，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。
(3)手術(shù)方式：
手術(shù)目的首先是止血，兼顧潰瘍病本身的治療。國(guó)內(nèi)仍多采用包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如潰瘍難以切除，則行曠置，在曠置的潰瘍內(nèi)需用不吸收縫線貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血，則術(shù)后近期再發(fā)出血可能性大。手術(shù)另一目的是防止復(fù)發(fā)出血。
手術(shù)中首先是探查尋找出血部位，如有活動(dòng)性出血，先止血或結(jié)扎相應(yīng)的血管。然后再根據(jù)情況是否行胃大部切除術(shù)。如病人情況差，也可以切開(kāi)胃腔，縫扎出血點(diǎn)并結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈血供，盡早結(jié)束手術(shù)，術(shù)后再行擇期手術(shù)。
對(duì)于DU出血，有學(xué)者認(rèn)為可行縫扎止血后加作擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，如李世擁等有11例病例行了該手術(shù)，術(shù)后隨訪11年，無(wú)一例復(fù)發(fā)出血亦無(wú)手術(shù)死亡。因此有人認(rèn)為胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行縫扎止血或血管結(jié)扎術(shù)較胃大部切除術(shù)有更低的死亡率和再出血率。
而對(duì)GU出血，首選術(shù)式仍以胃大部切除，畢Ⅰ式吻合為主。
