新生兒休克一般治療
新生兒休克西醫(yī)治療
一、治療
早期診斷，盡快恢復(fù)有效血容量，改善心血管功能，糾正酸中毒，防止細(xì)胞死亡。治療原發(fā)病。
1.去除病因
盡量弄清病因，只有去除病因，其他抗休克措施才更有效。心肌炎引起者，積極控制炎癥治療;嚴(yán)重心律失常引起者，控制心律失常。先天性心臟病引起者，必要時(shí)手術(shù)。敗血癥休克應(yīng)給有效抗生素控制感染，必要時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)抗內(nèi)毒素。
2.支持治療
要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，記錄患兒的心率、血壓、中心靜脈壓、體溫、呼吸頻率、皮膚顏色、尿量等與休克有關(guān)的指標(biāo)，做有關(guān)的必要的化驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，修改治療方案。注意保溫、供氧，保持呼吸道通暢，及早給氧，面罩或頭罩給氧，氧流量要足夠大。
3.補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒
(1)糾酸擴(kuò)容原則：酸中毒可用5%碳酸氫鈉糾正，可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算所需碳酸氫鈉量，先給予半量，1～2h后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果再給予第二次量，pH>7.25則不必再補(bǔ)堿。新生兒休克多有心功能損害，因?yàn)橄♂尩?%碳酸氫鈉液或等張液均有擴(kuò)容作用，糾酸后，不宜短時(shí)間大量擴(kuò)容，最好監(jiān)測CVP，CVP<0.4kPa為擴(kuò)容指征，CVP>0.8kPa應(yīng)小心擴(kuò)容。擴(kuò)容糾酸一般為4～6h。酸中毒糾正后可用1/2張氯化鈉溶液10ml/kg，必要時(shí)可用血漿、全血或人血白蛋白擴(kuò)容。治療開始1h內(nèi)液體量可在20ml/kg以內(nèi)，以后4～5h內(nèi)液體控制在10ml/(kg·h)。低血容量性休克可適當(dāng)增加，心源性休克適當(dāng)限制液體量，應(yīng)以改善心功能為主。有效者血壓回升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，尿量>1ml/(kg·h)。
(2)各種休克的糾酸擴(kuò)容治療重點(diǎn)：
①輸血：失血引起的低血容量性休克：應(yīng)以輸血為主，應(yīng)選全血輸入，首劑10～20ml/kg，30min輸完，緊急處理后按如下公式計(jì)算輸血量：
Hb缺失(g/dl)×6×體重(kg)=所需全血毫升數(shù)。
②補(bǔ)液：失水引起的低血容量休克用三段補(bǔ)液法。
第一階段：用等張含鈉液，一般用2∶1(0.9%NaCl∶1.4% NaHCO3)液10～20ml/kg，于0.5～1h內(nèi)輸入，如酸中毒重可適量再增加一些NaHCO3。計(jì)算方法：5%NaHCO3 ml數(shù)=需提高的BE×體重×0.5(在2∶1液中已輸入的NaHCO3也應(yīng)計(jì)算在內(nèi))。
第二階段：用1/2張含鈉液30～40ml/kg，4～6h內(nèi)輸入。
第三階段：用1/5張含鈉液于休克糾正后，按每小時(shí)6～8ml/kg的速度給予。糾正酸中毒后應(yīng)補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。擴(kuò)容的有效指標(biāo)是血壓上升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，每小時(shí)尿量>1ml/kg。如有條件測定中心靜脈壓，可根據(jù)其調(diào)節(jié)輸液量及速度。
③感染性休克：新生兒感染性休克時(shí)中心靜脈壓多不低，大量等滲液擴(kuò)容應(yīng)慎重。一般首先根據(jù)血?dú)庥?jì)算所需的5%NaHCO3 ml數(shù)=BE×體重(kg)×0.5。如無血?dú)鉁y定，可用等張(1.4%)NaHCO3 12ml(2mEq)/kg，稀釋1倍(加等量生理鹽水)緩慢靜脈注射，通常先給1/2量，1～2h后再給余量。糾酸后可給1/2張生理鹽水，4～6h內(nèi)給10ml/(kg·h)。維持液要嚴(yán)格控制4～6ml/(kg·h)，因感染性休克時(shí)沒有液體丟在體外，只是在體內(nèi)重新分配而已。
4.血管活性藥物的應(yīng)用
血管活性藥物必須在擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用才有效。常用藥物如下：
(1)兒茶酚胺類藥物：
①多巴胺：主要興奮β-受體，可使心肌收縮力加強(qiáng)，選擇性地?cái)U(kuò)張心、腦、腎等重要臟器的血管，有利于血液灌注。中小劑量可使心排血量增加，外周阻力不變或降低，大劑量可使外周阻力增加。新生兒常用劑量為5～10μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。
②多巴酚丁胺：多巴胺的同工異構(gòu)體，主要作用為增加心肌收縮力，對(duì)外周血管無作用。在心源性休克或低心排出量的休克應(yīng)用多巴胺效果不明顯時(shí)可用多巴酚丁胺，常用劑量為5～15μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。
③異丙腎上腺素：心率緩慢時(shí)可應(yīng)用。用量0.1μg/(kg·min)持續(xù)點(diǎn)滴，維持心率在120～160次/min。
(2)抗膽堿能藥物：有解除血管平滑肌痙攣和降低外周阻力的作用。常用藥物有：
①山莨菪堿(654-2)：每次0.2～0.5mg/kg。
②東莨菪堿：每次0.03～0.05mg/kg，每10～15分鐘靜脈緩慢注射1次，3～5次無效則停藥，有效者延長間隔時(shí)間，逐漸停藥。新生兒對(duì)莨菪類藥物較敏感，劑量稍大即出現(xiàn)毒性反應(yīng)如心率加快、瞳孔擴(kuò)大等，效量與中毒量接近，難以掌握，故應(yīng)慎用。
5.鈉洛酮
休克時(shí)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放入血明顯增加，β-內(nèi)啡肽水平增加使血管平滑肌松弛，通透性增加，血壓下降。納洛酮是嗎啡受體拮抗藥，可有效地拮抗β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克，使血壓升高。劑量0.01～0.03mg/kg，靜脈推注，必要時(shí)30min重復(fù)。
6.肝素
新生兒休克可發(fā)生DIC，對(duì)疑有DIC的患兒多主張?jiān)缙趹?yīng)用肝素。輕癥可應(yīng)用超小劑量肝素治療，即肝素1U/(kg·h)靜脈滴注。重度休克，已有明顯微循環(huán)障礙及DIC征象者，肝素劑量增加至0.5～1.0mg/(kg·h)，用1～2次后，如有效則改為超小劑量。超小劑量治療由于劑量小，滅活快，副作用甚微，應(yīng)用安全。
7.呼吸支持
新生兒休克治療時(shí)必須密切觀察呼吸情況，新生兒休克早期，微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺氧時(shí)即可表現(xiàn)為代償性呻吟或呼吸增快，隨著休克進(jìn)展，代謝性酸中毒加重，心功能下降致肺水腫或呼吸肌供血不足，呼吸肌疲勞，細(xì)胞因子的作用和白細(xì)胞變形能力改變致肺循環(huán)淤血，毛細(xì)血管通透性增加， Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損，使肺臟成為最易受損的器官之一。因此，呼吸支持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙，減少肺泡滲出，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時(shí)應(yīng)放寬指征，且以呼吸困難是否改善應(yīng)作為判斷休克是否糾正的指標(biāo)之一。新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必
須予呼吸支持治療： (1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀; (2)血?dú)鈖a (CO2 ) > 8. 0 kPa (60 mm Hg) ，吸入500 mL /L氧時(shí)pa (O2 ) < 5. 33 kPa (40 mm Hg) ; (3)肺出血。機(jī)械通氣所用壓力以能使肺泡充分?jǐn)U張而又不明顯影響心排出量為宜。呼吸器參數(shù)預(yù)調(diào)依原發(fā)病而異，但不主張吸入高體積分?jǐn)?shù)氧，因氧中毒時(shí)肺臟首先受累。
總之，新生兒休克早期表現(xiàn)不典型，對(duì)于存在休克誘因。
二、預(yù)后
新生兒休克病情進(jìn)展快，病死率高，能在早期發(fā)現(xiàn)(血壓下降以前)及時(shí)給予治療，控制原發(fā)病因，常可使患兒病情好轉(zhuǎn)。
