食管穿孔一般治療
一、食管穿孔治療
食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時(shí)間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。
1、非手術(shù)治療
治療方案應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定。
(1)適應(yīng)證：
以下情況適合非手術(shù)治療：
①病人入院較晚或食管穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，穿孔已局限的病人。
②食管小穿孔和消化道內(nèi)容物漏出體征極少的病人，在嚴(yán)密觀察下行保守治療。
③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。
④病人年紀(jì)大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開(kāi)胸手術(shù)可出現(xiàn)危險(xiǎn)者，亦以保守治療為宜。
(2)治療措施：
①禁食：
凡有食管穿孔的病人，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴(kuò)散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。
②支持療法：
禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輸入全血或血漿，通過(guò)鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食。
③抗感染：
傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。
2.手術(shù)治療
(1)頸段食管穿孔：
①手術(shù)指征：
頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)非手術(shù)治療約80%病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術(shù)治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h內(nèi)可將食管裂口一期縫合;24h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時(shí)間較久，或經(jīng)保守治療病員出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高。X線檢查已出現(xiàn)頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對(duì)于第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經(jīng)頸部切開(kāi)引流，同時(shí)給鼻胃管飼食，創(chuàng)口大多能很快愈合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠(yuǎn)端梗阻的穿孔，應(yīng)給予解除梗阻的手術(shù)治療。
②手術(shù)方法：
頸部食管穿孔如行修補(bǔ)手術(shù)，可經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進(jìn)入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補(bǔ)裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開(kāi)引流，則應(yīng)根據(jù)腫脹及壓痛的部位來(lái)決定，切開(kāi)前先作穿刺進(jìn)一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部?jī)蓚?cè)均較彌漫，可以經(jīng)右頸切口引流，因?yàn)槭彻芫嘤覀?cè)胸膜較遠(yuǎn)，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開(kāi)膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應(yīng)將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。
(2)胸段食管穿孔：
胸部食管穿孔的預(yù)后較差，病死率甚高，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。開(kāi)胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜進(jìn)一步污染。
①手術(shù)路徑：
經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來(lái)確定，下段食管穿孔，多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開(kāi)胸;中段以上，多行右側(cè)開(kāi)胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。
②手術(shù)方法：
A.初期縫合修補(bǔ)：主要適用于穿孔后24h以內(nèi)者，但亦有不少超過(guò)24h行修補(bǔ)獲得成功者。因而穿孔后的時(shí)間并不是衡量能否手術(shù)修補(bǔ)的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而感染和食管壁炎性水腫的嚴(yán)重程度則是重要的決定因素。縫合修補(bǔ)時(shí)可將創(chuàng)緣稍加修剪，用細(xì)絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補(bǔ)后可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強(qiáng)。最近有人報(bào)告自發(fā)性食管破裂11例，9例均在24h后(最長(zhǎng)者18天)開(kāi)胸修補(bǔ)，采用帶蒂大網(wǎng)膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周?chē)?1例均獲得成功。不帶蒂的大網(wǎng)膜亦可作為修復(fù)物來(lái)修復(fù)食管裂口。
B.閉合缺損：食管穿孔時(shí)間較久，食管壁炎癥，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補(bǔ)，無(wú)須將穿孔邊緣對(duì)攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周?chē)⒖p合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長(zhǎng)約8cm帶血管蒂的空腸，從結(jié)腸后引出，于腸系膜對(duì)側(cè)切開(kāi)腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內(nèi)引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結(jié)扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。
C.食管置管術(shù)：對(duì)晚期胸內(nèi)食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者，于開(kāi)胸清除所有污染及壞死組織，通過(guò)食管穿孔在食管腔內(nèi)放置T形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物外流，在穿孔附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出，改為開(kāi)放引流。食管置管完后可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10例36～94h的晚期食管穿孔，采用這種治療方法，8例治愈，僅2例死亡。
D.頸段食管外置(或造口)并胃造口術(shù)：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴(yán)重或病人情況差不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門(mén)結(jié)扎關(guān)閉，同時(shí)行胃或空腸造口飼食。這種手術(shù)方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內(nèi)容物反流對(duì)胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數(shù)病例需要二期手術(shù)重建食管。
E.全胸段食管切除術(shù)：經(jīng)胸腔引流及應(yīng)用抗生素等治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門(mén)予以縫合關(guān)閉，做胃或空腸造口飼食，經(jīng)2～3個(gè)月，病人全身情況好轉(zhuǎn)后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管內(nèi)翻拔脫。
F.原有食管疾病并發(fā)穿孔的處理：當(dāng)食管穿孔遠(yuǎn)端有狹窄、賁門(mén)失弛癥及裂孔疝等基礎(chǔ)疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補(bǔ)后，可針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如賁門(mén)失弛癥行賁門(mén)肌層切開(kāi)，裂孔疝修復(fù)，狹窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾對(duì)狹窄處穿孔的病例采用腔內(nèi)置管(Celestin管)，防止唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人采用頸段食管外置，使每天大約150ml唾液不經(jīng)破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可對(duì)狹窄部擴(kuò)張或食管腔內(nèi)置管，再行食管穿孔修補(bǔ)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2例為食管異物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔內(nèi)置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預(yù)防食管瘢痕狹窄的作用。
二、預(yù)后
食管穿孔的預(yù)后與下列因素有關(guān)：
1、就診時(shí)間
影響食管穿孔總病死率的最重要的因素是延遲診斷。穿孔發(fā)生24h后接受外科治療的患者的病死率是26%～64%。而24h以內(nèi)接受外科治療的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt和Sawyers發(fā)現(xiàn)自1975年以來(lái)，穿孔發(fā)生24h后接受外科治療的患者，其病死率由56%降到26%。這可能是由于使用了更為有效的抗生素、更好的營(yíng)養(yǎng)支持及圍術(shù)期的護(hù)理。他們還注意到自1975以來(lái)，穿孔發(fā)生24h以內(nèi)獲得診治的患者，其病死率與以前相比沒(méi)有明顯下降(二者分別是11.4%和13%)。
2.穿孔部位
頸段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高達(dá)13%～59%。這是因?yàn)轭i段食管穿孔時(shí)，污染物可被頸部組織包裹、沒(méi)有胃內(nèi)容物的反流，而且多數(shù)頸部穿孔為器械性穿孔，可以及時(shí)的診斷和治療。
3.穿孔的病因
導(dǎo)致食管穿孔的病因?qū)︻A(yù)后亦有影響，醫(yī)源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自發(fā)性穿孔的病死率最高，為22%～63%。最近，Sabanathan等報(bào)道了5例Boerhaave綜合征的患者，經(jīng)徹底清創(chuàng)、縱隔沖洗及帶蒂大網(wǎng)膜的加強(qiáng)一期縫合治療，無(wú)1例死亡。他們將這一意外的結(jié)果歸功于及時(shí)的復(fù)蘇和用血運(yùn)良好的組織瓣對(duì)食管的加強(qiáng)修補(bǔ)。這強(qiáng)調(diào)了血供對(duì)污染胸腔的重要性。根據(jù)Michel等的報(bào)道，食管的原發(fā)疾病使食管穿孔的病死率增加了6 倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或無(wú)食管疾病的要高。
近5年來(lái)一些作者在治療食管穿孔方面的經(jīng)驗(yàn)。除了6個(gè)報(bào)道外，其他所有的報(bào)道都用了多種治療方法。有些患者因不能手術(shù)而接受了內(nèi)科治療，使非手術(shù)治療總的病死率受到了影響。當(dāng)病人首選的是內(nèi)科治療時(shí)，其病死率為0%～33%。在這些報(bào)告中，采用曠置二期手術(shù)的方法病死率較高，這可能是使用該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足。此外，也與該方法多用于有廣泛食管挫傷和穿孔超過(guò)24h的患者有關(guān)。有作者報(bào)告了應(yīng)用該方法的最好結(jié)果是同時(shí)使用一期閉合或加強(qiáng)一期閉合。報(bào)道中近5年來(lái)的食管穿孔的總病死率是24%，與1980～1990年文獻(xiàn)所報(bào)道的病死率(22%)相比并沒(méi)有很大的變化。
