持續性枕后位難產一般治療

　　一、治療

　　枕后位應爭取早期診斷，及時處理，產程中始終保持良好的產力是處理枕后位的關鍵，可推動胎頭旋轉及下降。改善產力，應根據產程的不同階段做相應的處理，潛伏期宮縮乏力，可使用強鎮痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱以后，必要時可用縮宮素；活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱后，可靜脈點滴縮宮素，使達到有效宮縮，爭取胎頭下降，經陰道助產。事實上，有的持續性枕后位形成時，可能并無頭盆不稱，也無產力異常，而是因為胎頭俯屈不良，通過骨盆徑線增大而產生的阻力，因此及早以手旋轉胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過骨盆的徑線縮小，產程可順利進展。一旦胎頭能旋轉至前位均可由陰道分娩。若旋轉失敗，或未采用徒手旋轉，無法克服來自產道的阻力，宮頸口既不能開張，胎頭也不能下降，不得不以剖宮產結束分娩。凡經過充分試產，并做了相應處理，達不到陰道分娩條件，不可拖延產程，應及時采取剖宮產。如果宮頸口開全，胎頭向后轉45°，呈低直后位時，并下降到坐骨棘下3cm(S 3)，具有陰道助產的條件。

　　1、試產

凡是枕后位，只要無明顯頭盆不稱(頭盆評分≥6分)，均應試產。試產時應以產程圖及頭位分娩評分法作指導。產程圖可顯示產程是否異常，決定如何處理，評分法可幫助決定分娩方式。例如估計胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評8分，枕后位評1分，產力正常評2分，總分即有11分，95%的病例可經陰道分娩，但其中大部分要助產；若枕后位胎頭能自然轉至枕前位或徒手旋轉至枕前位，胎位評分即可由1分增至3分，總分即可增加至13分，可以自然分娩。若胎兒體重較大(3500g左右)骨盆正常大小，頭盆評分則為7分，枕后位評1分，產力正常，總分只有10分，則有60%的病例須行剖宮產，若能徒手旋轉至枕前位，可加2分為12分，多數可由陰道分娩，有時需助產。胎兒3500g以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評分為6分，即使產力正常可評2分，總分只能達到9分，若進行徒手旋轉，能成功可達11分，仍可由陰道分娩，但旋轉成功的機會較小，特別在中骨盆-出口面頭盆評分為6分者。故入口面頭盆評分6分者可試產，而中骨盆-出口面為6分者，又系枕后位試產成功的機會不大，多須做剖宮產。所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評分為5132=11分，可由陰道分娩；而枕后位，胎兒重3500g5212=10分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉胎頭，才有希望由陰道分娩。

　　對持續性枕后位的分娩過程，僅僅采取耐心等待是不恰當的，一般國外書籍雜志所介紹處理持續枕后位的原則采取耐心等待。Philips同Freman(1974)認為多數持續性枕后位可由陰道分娩，僅產程稍有延長而已，經產婦延長1h，初產婦延長2h，這種看法與傳統的持續枕后位定義有關，凡經過充分試產，胎頭仍持續枕后位不能入盆以剖宮產結束分娩者，過去均未診斷為持續性枕后位；如果僅僅把胎頭已達盆底的枕后位才列入持續性枕后位，當然由陰道分娩的機會較大，這種看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎兒大小、產力強弱三者的條件均相同，枕后位試產失敗的可能性比枕前位大得多。說明持續性枕后位本身即對分娩起了不良作用。如果不把這一部分枕后位因胎頭俯屈不良，使胎頭入盆的徑線增大，導致頭盆不稱而行剖宮者包括在持續性枕后位之內。那么，對持續性枕后位將會對母兒帶來的嚴重后果，就會認識不足，在試產過程中就會盲目地拖延產程，延誤處理，結果對母兒造成危害。

　　2、分娩方式的選擇

　　(1)剖宮產：

枕后位經過充分試產，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產；即使胎頭已銜接，但阻滯于2或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉胎頭失敗者，仍以作剖宮產為妥。有人提出，持續性枕左后位比持續性枕右后位難產傾向大，剖宮產率亦高，這個問題尚待進一步觀察研究。

　　(2)陰道助產：

枕后位胎頭達生骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后，可出現2種情況：第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產鉗助產。上產鉗的方法同枕前位，但牽拉時應盡量將產柄適度向上向外提，協助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過陰道出口的徑線增大，而造成軟產道的嚴重損傷。必須指出，低直后位不宜以胎頭吸引器助產，因骶直后位時胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產使負壓直接作用于前囟，可損傷顱內組織，造成新生兒顱內出血。第二種情況是胎頭持續于枕后位，若胎頭先露部達坐骨棘下2cm(S2)或坐骨棘下3cm(S3)，目前均主張徒手旋轉胎頭至枕前位。術時先將胎頭略往上推，但上推的高度應不高于O°位，待胎頭轉正后，或個別情況也可將頭推至坐骨棘上1cm(S1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術者的手暫不放松，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降后再抽出術者之手，再數陣宮縮后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后不再進展，可再上產鉗。鉗柄方向應先持平，略向上牽引，然后再上提。千萬不可像過去書本上寫的那樣向下拉、再平拉，再向上。因為產鉗是一杠桿，交鎖處是支點產鉗柄向上提，產鉗葉抱著胎頭向后向下，使胎頭下降。同時產婦平臥取截石位時，可減少骨盆傾斜度，使恥骨聯合上旋8cm，有利胎頭娩出；骨盆后壁骶骨下端則為向上翹的弧形，要使胎頭適應這種向上彎曲的產道弧形，也需要將胎頭上提，假若照過去的手法產鉗上好后，向下拉或平拉都可被這上翹的骶骨末端阻擋，胎頭無法下降。也可用產鉗將胎頭自枕后位轉至枕直前位或枕斜前位再牽引。用產鉗旋轉胎頭，要求手術者有較熟練的使用產鉗技術，最好使用為旋轉胎頭而特制的Kjelland產鉗。如果沒有這種Kjlland產鉗，也可用一般產鉗旋轉胎頭。

　　如枕后位胎頭已達盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉，失敗后可用胎頭吸引器助產。將胎頭吸引器量于胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉邊牽引娩出兒頭，所旋轉的度數應遠遠超過需糾正的度數，枕后位應向前旋轉135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉時，吸引器在胎兒頭皮上滑動，將胎頭吸引器旋轉90°而實際胎頭只轉了45°，所以希望胎頭轉135°，那么胎頭吸引器就必須轉200°甚至360°，邊旋轉邊牽引，不必顧慮旋轉過度，當胎頭已轉至前位時術者會感覺牽引變得輕松，就只牽引不必再旋轉。不論徒手旋轉胎頭或以產鉗、胎頭吸引器旋轉胎頭，均必須準確查清胎方位，枕右后位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，后囟在7°～8°處；枕左后位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°處。枕右后位應做順時鐘方向旋轉，枕左后位應作反時針方向旋轉，否則將得到相反的結果。

　　關于試用產鉗問題，國內外不少學者持不同看法，但在臨床實踐過程中，確實有試用產鉗的情況存在。在處理持續枕后位陰道分娩的過程中，不論產鉗助產或是胎頭吸引器助產，此時胎先露高位雖然已達坐骨棘下3cm(S3)，但由于顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達4～5cm。因此，胎先露雖然已達坐骨棘下3cm(S3)，雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處，尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產術前陰道檢查時，了解胎頭雙頂徑所在高度，判斷雙頂徑是否能通過骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時于坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達坐骨棘，但尚未通過，有宮縮時牽拉1～2次即感松動說明此時雙頂徑已過坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時感覺雙頂徑尚位于兩側坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過坐骨棘。另一頂尚在棘上，胎頭以側屈勢(不均傾勢)過狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱，助產要十分慎重，不可用過強的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產道。助產時一般胎頭雙頂徑均未過坐骨棘水平，必須試拉才能知道是否能通過，但須在適當的時間內，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無進展即應放棄助產。

　　在臨床實際工作中，常常碰到這種現象，持續性枕后位胎頭未能轉成枕前位時，胎頭的實際高度偏高，這種產鉗只能試作，不可強行牽拉，否則將損傷胎兒。

　　助產前檢查千萬注意，不要被顱骨過度重疊(一頂骨翹在另一頂骨1cm以上者)及嚴重水腫(可達3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由于胎頭過度重疊及嚴重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產，因它不具備陰道助產最起碼的條件-胎頭銜接。

　　二、預后

　 　1、對產婦的影響

常發生繼發性宮縮乏力，引起產程延長，增加產后出血和宮內感染機會。手術助產率增高，手術助產容易發生軟產道損傷；同時由于胎頭長時間壓迫軟產道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺；若產婦在較長時間內未進食，又未從靜脈補充營養及水分，還可能導致電解質紊亂和酸堿失衡。

　　2、對胎兒的影響

第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發生率，使圍生兒病死率增加。

　　母嬰的預后取決于處理是否正確和及時。如果產力的強度、骨盆和胎兒大小相同，枕后位試產失敗的可能性大于枕前位，剖產率高于枕前位；陰道分娩的產婦，產程普遍較枕前位長，陰道手術助產率高于枕前位；產后出血、產褥感染發生率高。處理不及時的產婦，因抬頭長時間壓迫，產道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內出血等圍生兒并發癥發生率增高，圍生兒死亡率增高。