十二指腸損傷一般治療

　　一、十二指腸損傷西醫(yī)治療

　　十二指腸損傷的治療，無論是何種類型的穿孔破裂，均應(yīng)早期診斷，早期手術(shù)處理。十二指腸壁血腫，經(jīng)2～3周非手術(shù)治療無效，或十二指腸梗阻癥狀不能緩解者，也應(yīng)即時(shí)手術(shù)治療。延遲手術(shù)時(shí)間，可使死亡率明顯增加。

　　１、一般處理

可疑十二指腸損傷者，應(yīng)立即給予：

　　①禁食、胃腸減壓;

　　②靜脈補(bǔ)液;

　　③應(yīng)用有效抗生素;

　　④血尿常規(guī)、淀粉酶檢查，配血;

　　⑤監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及其他生命體征變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓;

　　⑥如有休克應(yīng)積極抗休克治療，并留置導(dǎo)尿管;

　　⑦穿透性損傷者，應(yīng)引流、收集腸道流出物，清創(chuàng)包扎傷口，內(nèi)臟脫出者予以適當(dāng)保護(hù);

　　⑧診斷有困難者，可行腹穿、腹腔灌洗等;

　　⑨做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　　2.手術(shù)處理原則

近年來，隨著對(duì)腹部復(fù)雜、嚴(yán)重的或多臟器損傷的處理以及重癥感染的控制和腹室綜合征概念的認(rèn)識(shí)，臨床上對(duì)嚴(yán)重十二指腸損傷患者剖腹探查的理解和要求已有更新。對(duì)呈現(xiàn)死亡三聯(lián)征患者，即：低體溫(<35℃)，代謝性酸中毒(堿缺失>15mmol/L)，凝血機(jī)制障礙(血小板<75×109/L，PT>15秒)等，臨床不要求手術(shù)一次完成損傷的治療。

　　血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：

原則上一期處理病灶和行胃腸重建術(shù)。方法：

　　①如為單純十二指腸損傷可行修補(bǔ)術(shù)，十二指腸空腸吻合術(shù)或帶蒂的空腸管修補(bǔ)術(shù)或幽門隔外術(shù)或十二指腸憩室化術(shù);

　　②如合并胰腺損傷可行十二指腸修補(bǔ)或切除吻合術(shù)、幽門隔外術(shù)或憩室化手術(shù)或損傷的胰腺遠(yuǎn)側(cè)端切除術(shù)，少數(shù)行胰頭十二指腸切除術(shù)(慎用)。

　　(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：原則上以治療損傷，控制污染源為主。方法：

　　①紗墊壓迫止血，迅速關(guān)閉消化道破口，暫時(shí)關(guān)閉皮膚切口;

　　②繼續(xù)置ICU復(fù)蘇搶救，穩(wěn)定循環(huán)，糾正低體溫及酸中毒和凝血機(jī)制紊亂等，一般需36～48h;

　　③等待“死亡三聯(lián)征”參數(shù)基本正常后，再行胃腸道重建術(shù)。十二指腸外傷基本手術(shù)原則。

　　3.手術(shù)方法

手術(shù)方法的選擇取決于病人全身情況，外傷的時(shí)間、十二指腸損傷部位、類型、程度以及是否有合并傷，尤其是胰腺損傷等。大多數(shù)十二指腸損傷可行修補(bǔ)術(shù)治愈，但伴胰、膽道、大血管等復(fù)合傷，尤其是診斷延遲時(shí)，則不僅傷情復(fù)雜，而且在處理上十分困難，需全面考慮確定。

　　剖腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍腹膜后血腫，腹膜后十二指腸側(cè)緣有空氣并觸及捻發(fā)音時(shí)，結(jié)腸系膜瘀斑、水腫、呈玻璃樣腫脹，脂肪壞死、出現(xiàn)皂化斑，后腹膜組織變色(膽汁樣液體變其綠色、出血變暗黑色等)等情況之一，又有十二指腸外傷史者應(yīng)做Kocher切口，切開后腹膜，廣泛游離十二指腸及胰頭部，則可能發(fā)現(xiàn)損傷病灶所在。然后根據(jù)全身情況和局部情況而定手術(shù)方案。

　　(1)單純修補(bǔ)術(shù)：

適用于裂口不大、血運(yùn)良好、縫合后無張力者。但應(yīng)有十二指腸內(nèi)、外減壓措施，預(yù)防十二指腸瘺。十二指腸減壓有如下方法：

　　①將胃腸減壓管置入十二指腸腔內(nèi)，持續(xù)吸引;

　　②十二指腸造瘺，持續(xù)吸引。造瘺管應(yīng)從十二指腸壁另戳孔引出，而不宜從破裂縫合處直接引出，后者容易形成十二指腸瘺。經(jīng)十二指腸造瘺，持續(xù)吸引減壓的方法最直接可靠，臨床中應(yīng)用較多且效果滿意;

　　③胃造瘺持續(xù)吸引，同時(shí)行空腸上段造瘺;將導(dǎo)管逆行送入十二指腸，持續(xù)吸引，又稱逆行十二指腸減壓術(shù)，可單獨(dú)應(yīng)用。上述十二指腸減壓常要求配合應(yīng)用腸腔外引流，進(jìn)一步預(yù)防十二指腸瘺。另外，進(jìn)行十二指腸減壓后，為維持術(shù)后營養(yǎng)可同時(shí)安置空腸造瘺管。

　　(2)修補(bǔ)加空腸襻漿膜層覆蓋或帶蒂漿肌層瓣覆蓋：

對(duì)缺損較大，但尚可拉攏縫合者，可采用橫向縫合以防止腸腔狹窄。為預(yù)防損傷腸壁修補(bǔ)術(shù)后愈合不良可加以上術(shù)式。在修補(bǔ)縫合時(shí)應(yīng)盡可能清除無生機(jī)的腸壁組織，覆蓋時(shí)應(yīng)完全遮蓋修補(bǔ)處并盡可能縫合于正常腸壁上，以確保損傷部位愈合。皮執(zhí)民等在做十二指腸曠置術(shù)胃竇切除時(shí)，保留胃竇制成漿肌層帶蒂瓣;或不做十二指腸曠置術(shù)時(shí)，采用空腸漿肌層帶蒂瓣修補(bǔ)十二指腸較大缺損30余例，僅1例因感染發(fā)生腸瘺。值得注意的是，盡管采用了有效的覆蓋加固，仍需進(jìn)行有效的十二指腸腔內(nèi)減壓和外引流。

　　(3)十二指腸吻合術(shù)：

適用于十二指腸完全橫斷或部分橫斷或穿孔較大者，因單純修補(bǔ)易發(fā)生狹窄，故在局部清創(chuàng)后作對(duì)端或側(cè)側(cè)吻合。對(duì)端吻合前必須充分游離十二指腸，以免吻合后張力過大，而致吻合口崩裂形成高位腸瘺。側(cè)側(cè)吻合口要夠大，以免狹窄、梗阻。

　　(4)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：

適用于缺損較大、不適合于做吻合術(shù)或直接做修補(bǔ)術(shù)者，可行十二指腸空腸Roux-en-Y型吻合。將空腸距屈氏韌帶約15cm左右切斷，遠(yuǎn)端空腸從結(jié)腸后式結(jié)腸前上提至十二指腸做Roux-en-Y端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

　　(5)十二指腸段切除吻合術(shù)：

多用于損傷不能修補(bǔ)時(shí)，可將其切除后，行端端吻合術(shù)，尤其是第4段損傷，要盡量地切除受損部分。若張力過大無法吻合，可將遠(yuǎn)端關(guān)閉，利用近端與空腸行端側(cè)吻合術(shù);或關(guān)閉兩端，行十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，但均需加行空腸端側(cè)Y形吻合術(shù)。

　　(6)十二指腸憩室化手術(shù)或幽門隔外術(shù)：

十二指腸憩室化手術(shù)又稱十二指腸曠置術(shù)。其主要目的是使修補(bǔ)好的十二指腸不再接觸來自胃的內(nèi)容物，爭(zhēng)取盡早良好的愈合。

　　幽門隔外術(shù)(pyloric exclusion)，最早由Summers于1930年介紹。但Jordan于20世紀(jì)70年代初首先應(yīng)用于臨床。Vanghan于1983年報(bào)告128例的經(jīng)驗(yàn)，其十二指腸瘺的發(fā)生率為5.5%。該手術(shù)包括：

　　①修補(bǔ)十二指腸損傷;

　　②幽門環(huán)縫閉(經(jīng)胃切口，用不吸收縫線或縫合器，或用7號(hào)絲線交鎖胃全層縫閉);

　　③胃空腸吻合。

　　完整的十二指腸憩室化手術(shù)主要應(yīng)用于嚴(yán)重的十二指腸損傷或合并胰腺損傷，但無主胰管損傷者。1968年由Beme介紹于世。該手術(shù)較復(fù)雜，包括：

　　①修復(fù)十二指腸損傷;

　　②BillrothⅡ式胃切除術(shù)(胃竇部切除術(shù));

　　③膽總管造口術(shù);

　　④十二指腸置管減壓和腹腔引流術(shù);

　　⑤迷走神經(jīng)切除術(shù)。與胰十二指腸切除術(shù)相比，此術(shù)式較安全，手術(shù)死亡率低(16%)，術(shù)后十二指腸瘺、胰瘺發(fā)生率低(14%)，許多作者推崇應(yīng)用。筆者認(rèn)為該術(shù)式雖創(chuàng)傷稍大，但療效好，若配合其他手術(shù)一并進(jìn)行，更能提高療效，筆者在臨床上多次使用該術(shù)式，術(shù)后未見腸瘺發(fā)生。

　　(7)胰頭十二指腸切除術(shù)：

該術(shù)式創(chuàng)傷大，在急診情況下施行，故術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，只適用于少數(shù)十二指腸第2段嚴(yán)重碎裂并傷及胰頭，又無法修補(bǔ)，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，故筆者認(rèn)為采用該術(shù)式應(yīng)慎之又慎。

　　(8)漿膜切開血腫清除止血術(shù)：

適用于十二指腸壁間血腫，出現(xiàn)腹膜刺激征或持續(xù)梗阻，經(jīng)保守治療無效者。通常情況其黏膜完整，僅清除血腫、止血、修補(bǔ)漿肌層破裂處，但應(yīng)建立腸腔減壓、破損處引流，預(yù)防可能發(fā)生的十二指腸破裂。

　　總之，十二指腸損傷可供選擇的術(shù)式雖多，但術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者傷情、生命體征狀況以及術(shù)中、術(shù)后康復(fù)條件和術(shù)者本身對(duì)手術(shù)的熟練程度加以選擇。無論選用何種手術(shù)，有效的腸腔減壓和徹底引流是保證愈合的關(guān)鍵。

　　4.創(chuàng)傷性十二指腸瘺的治療

十二指腸損傷術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥，除常見的一般腹部手術(shù)并發(fā)癥之外，十二指腸瘺的發(fā)生率較高(0%～13%，平均為6.6%)，也是造成病人死亡的重要因素(病死率為6.5%～12.5%)。因此，為了提高十二指腸損傷的治療效果，必須預(yù)防十二指腸瘺的發(fā)生以及早期、正確地處理十二指腸瘺，故應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　(1)提高警惕，

及早發(fā)現(xiàn)：十二指腸損傷術(shù)后1～2周內(nèi)，隨時(shí)都應(yīng)注意和觀察病情的變化，尤其是存在發(fā)生十二指腸瘺的因素者。下列諸點(diǎn)為十二指腸瘺易發(fā)因素：

　　①傷后未能即時(shí)診治，延遲手術(shù)處理長于傷后24～48h，尤其是腸壁炎癥、水腫明顯者;

　　②術(shù)中腸壁血運(yùn)欠佳，縫合口有張力或?qū)喜患?

　　③十二指腸后側(cè)壁損傷，因其較固定，又無漿膜，組織修復(fù)和愈合能力差;

　　④十二指腸腔內(nèi)減壓不理想，未能有效地引流胰液、膽汁等消化液;

　　⑤術(shù)后發(fā)生十二指腸腔內(nèi)高壓，如十二指腸排空障礙、腸壁組織水腫或腸腔機(jī)械性梗阻等致腸腔內(nèi)消化液積聚，或同時(shí)存在胃幽門口緊閉，則十二指腸閉襻內(nèi)壓力增高，可使創(chuàng)傷修復(fù)處或吻合口崩裂、滲漏等。

　　(2)十二指腸損傷術(shù)后出現(xiàn)下列征象

應(yīng)考慮十二指腸瘺的存在：

　　①術(shù)后腹膜炎體征加劇;

　　②術(shù)后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔膿腫形成;

　　③腹腔引流量增加或含膽汁樣物，并出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;

　　④腹部引流口或切口裂開處周圍皮膚灼痛、糜爛，有時(shí)從傷口可見破裂的腸管或黏膜外翻和腸液流出。

　　(3)進(jìn)一步檢查，協(xié)助診斷：

對(duì)懷疑十二指腸瘺者，只要病情允許應(yīng)做進(jìn)一步檢查，有助于判斷是否存在十二指腸瘺或伴腹內(nèi)感染和膿腫，以及是否有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良、敗血癥等。可酌情選用：

　　①胸腹X線檢查，了解胸腔情況以及膈肌位置、活動(dòng)度等;

　　②B超、CT等影像檢查;

　　③血生化、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)、分泌液細(xì)菌學(xué)檢查等。

　　(4)了解十二指腸瘺的部位、大小、

瘺的走行、瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道有無梗阻等，可采用：

　　①口服炭末試驗(yàn)，觀察傷口或引流排出物的改變及其出現(xiàn)的時(shí)間和量，有助于診斷瘺的存在，并可估計(jì)瘺的位置和大小;

　　②瘺管造影，可在瘺出現(xiàn)后1周左右，采用水溶性造影劑檢查;

　　③胃腸造影檢查，多用于瘺管形成后，擬行手術(shù)關(guān)閉瘺之前進(jìn)行，有助于手術(shù)方案的選擇。

　　(5)設(shè)計(jì)合理的處理方案：

創(chuàng)傷性十二指腸瘺形成后，可丟失大量的消化液，導(dǎo)致水電酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙、維生素缺乏等，或伴腹腔感染、膿腫、消化道出血、腸梗阻以及腹部皮膚糜爛或切口裂開等。因此，處理上維持正常的生理平衡，積極控制感染(及時(shí)引流膿腫，灌洗膿腔，合理選用有效的抗生素)，營養(yǎng)支持治療(早期多采用TPN，2～3周后選用EN，維持正氮平衡)，抑制消化液分泌和促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等措施在治療十二指腸瘺中具有重要意義。目前常采用生長抑素和重組人生長激素同時(shí)應(yīng)用治療十二指腸瘺，能有效抑制十二指腸液、胃液、膽汁和胰液的分泌，從而減少漏出液，增加瘺口愈合機(jī)會(huì)，并且維持機(jī)體生理平衡;同時(shí)生長激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)動(dòng)機(jī)體愈合潛能，加速缺損修復(fù)。被認(rèn)為采用生長抑素和重組人生長激素治療腸瘺是當(dāng)前藥物治療最有效的手段，明顯提高腸瘺治愈率和減少病死率。

　　(6)恰當(dāng)處理十二指腸瘺：

可根據(jù)十二指腸瘺的變化規(guī)律，采用早期(1～2周)吸引，中期(2～3周)堵，后期補(bǔ)(>4周)的原則。

　　①瘺口局部，可采用雙套管負(fù)壓吸引，瘺周圍皮膚可涂抹氧化鋅軟膏等保護(hù)。隨時(shí)根據(jù)瘺進(jìn)展情況，逐漸調(diào)整導(dǎo)管口徑和深度，必要時(shí)可更換較細(xì)的膠管引流。

　　②選擇醫(yī)用黏合膠或橡皮片等堵塞法，對(duì)低排出量較小的瘺口可試用。

　　③手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。一般說來，經(jīng)過上述處理，多數(shù)創(chuàng)傷十二指腸瘺可閉合。只有在高排出量(>200～500ml/d)或未行十二指腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流術(shù)(憩室化或幽門隔外術(shù))以及未行腸腔內(nèi)減壓術(shù)并持續(xù)治療不愈合者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：瘺管已得到適當(dāng)處理，感染得到控制，同時(shí)對(duì)瘺管有所了解，瘺口的遠(yuǎn)側(cè)腸管無梗阻，全身情況有所改善后進(jìn)行。一般多在瘺形成后3～6個(gè)月行關(guān)瘺手術(shù)。

　　④手術(shù)方法可酌情選用：瘺管切除和修復(fù)術(shù)，空腸襻漿膜貼敷和帶血管蒂空腸片修補(bǔ)術(shù)，Roux-en-Y空腸十二指腸瘺端側(cè)吻合術(shù)。

　　⑤術(shù)后治療：持續(xù)胃腸減壓和十二指腸減壓，保持腹腔引流管通暢，糾正或維持生理平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，糾正低蛋白血癥，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥等措施。

　　二、預(yù)后

　　十二指損傷預(yù)后與傷后診治時(shí)間、有否其他合并傷等密切相關(guān)，據(jù)報(bào)道，十二指腸損傷在24h之內(nèi)手術(shù)，其病死率為5%～11%;超過24h手術(shù)者，病死率上升為40%～50%，更有高達(dá)65%的報(bào)道;合并其他臟器的損傷以及大血管的損傷，其預(yù)后更差。