小兒中毒型痢疾一般治療
小兒中毒型痢疾西醫(yī)治療
一、治療
由于毒痢起病急驟，發(fā)展快，病情危重應分秒必爭，全力以赴地搶救，病程早期及時搶救是提高存活率的關鍵。救治過程中要嚴密觀察病情，綜合分析，抓主要矛盾，采取相應的綜合治療措施。
1.腦型的治療
(1)積極改善微循環(huán)：
這是解決毒痢主要矛盾、搶救患兒的最主要措施。首選山莨菪堿(654-2)。
①用藥指征：凡確診為毒痢，均用山莨菪堿(654-2)治療，愈早用效果愈好，且可防止病情惡化。
②用藥途徑：直接靜脈注入，不用稀釋。
③劑量：輕度，每次0.5～1mg/kg;重度，每次1～2mg/kg。
每10～15分鐘1次靜脈注射，直至面色變紅潤，呼吸、循環(huán)好轉，然后延長到0.5～1h靜脈注射1次，如病情穩(wěn)定則可停藥觀察。如病情又惡化，可再重復給藥。如連用10次，病情仍不見好轉，應分析原因，各項輔助措施是否得當，考慮是否加用其他措施。
其他莨菪類藥：東莨菪堿，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并嚴重呼吸衰竭或伴反復驚厥者可選用東莨菪堿。毒痢病情十分危重，需用大劑量莨菪類藥時，可選用阿托品(1mg阿托品相當于10mg東莨菪堿)。
(2)止驚：
可采用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg緩慢靜脈注射，密切觀察呼吸改變，安定每次最大量不超過10mg;也可用氯丙嗪/異丙嗪(復方冬眠靈)(等量氯丙嗪及異丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg，靜脈緩慢注射或加入小壺靜滴;或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌內(nèi)注射。
(3)脫水：
由于腦微循環(huán)障礙的結果，毒痢患兒多伴有腦水腫。在采用山莨菪堿(654-2)療法的基礎上及時給予脫水療法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg緩慢靜脈注射，必要時每隔3～6h重復應用(甘露醇的有效作用時間是3～6h)。對嚴重腦型出現(xiàn)腦疝時(瞳孔一側大、一側小、呼吸節(jié)律不整)，要加強應用脫水劑，或采用30%尿素，每次1g/kg，靜脈注射;更嚴重者采用20%甘露醇來溶解尿素，劑量仍按尿素計算，每4～6小時1次，靜脈注射。連用2次，以后繼用甘露醇。如心肺功能不好，脫水劑可選用呋塞米，每次1mg/kg靜脈注射(呋塞米不增加心肺負荷)。一般給脫水劑后20～30min則見效、排尿，排尿量若多于脫水劑量以2/3張液(4∶3∶2液)補充。
(4)呼吸興奮劑的應用：
當出現(xiàn)嚴重中樞性呼吸衰竭，如呼吸次數(shù)減慢，節(jié)律不整或有呼吸暫停時，此時一方面需加大山莨菪堿(654-2)劑量，同時采用洛貝林，開始給0.5ml/次，靜脈注入，如有效則表現(xiàn)憋一下氣，咳嗽一聲隨即呼吸加深、加快;如無反應，可加大洛貝林劑量，1～2ml/次，每5分鐘1次靜注，直至呼吸好轉。
(5)強心：
重癥患兒，一般多伴有心功能障礙，及早給一次毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，0.007～0.01mg/kg，必要時8～12h后再重復1次。
(6)抗凝血：
重癥患兒應早作DIC相關化驗，如確診有DIC，在應用山莨菪堿(654-2)及低分子右旋糖酐基礎上加用肝素治療。
①高凝階段：沒有出血，憑化驗診斷，試管法凝血時間<3min(正常5～10min)，采用肝素每次1mg/kg(1mg=130U)，稀釋成50～100ml 1h內(nèi)靜脈滴注，必要時也可溶于20ml液體中緩慢靜脈注射，每4～6小時1次。
監(jiān)護：應用肝素后應使試管法凝血時間保持在17～25min，達不到17min，應加大肝素劑量，超過30min則要減量。如果出血現(xiàn)象加重，凝血時間>2h，則為肝素過量，應立即停用肝素，并用硫酸魚精蛋白中和肝素，1mg硫酸魚精蛋白中和1mg肝素，用量與最后一次肝素用量相等，一般先用半量，必要時15min后再給半量。
②低凝階段：試管法凝血時間>12min，表現(xiàn)有少量出血現(xiàn)象(鼻出血、牙齦出血等)，繼用肝素，并輸1次新鮮血10ml/kg，以補充凝血因子。
③纖溶亢進階段：出血現(xiàn)象明顯，纖溶指標陽性。此時以止血為主，用氨基己酸每次0.1g/kg;或用氨甲苯酸(止血芳酸)每次20mg/kg;或氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)每次10mg/kg。任選一種加入小壺靜脈滴入。每4～6小時1次。
(7)抗感染：
如能口服，采用諾氟沙星(氟哌酸)或環(huán)丙沙星，方法同急性菌痢;重癥不能口服者可采用三代頭孢菌素如頭孢噻肟(Cefotaxime Sodium)， 100～150mg/(kg·次)，靜脈滴入。
(8)降溫療法：
目前常用亞冬眠療法：給復方冬眠靈(氯丙嗪與異丙嗪等量)每次各1～2mg/kg，肌內(nèi)注射，一般每2～3h給藥1次，同時在頭部、雙側腋窩及雙側鼠蹊部放置冰袋適當降溫。
(9)維持水和電解質(zhì)平衡：
應維持每天生理需要量，重癥患兒多伴有代謝性酸中毒、低鉀或低鈉等電解質(zhì)紊亂，應每天做血液生化測定，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
(10)其他措施：
給予吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢。如呼吸停止，應立即給予氣管插管采用人工呼吸器。
2.休克型治療
(1)擴充有效循環(huán)血量及糾正代謝性酸中毒：
休克患兒不論有無體液丟失，都有體液分布失調(diào)及有效循環(huán)血量減少。代謝性酸中毒的程度也與休克的輕重相平行。因此，補充有效循環(huán)量糾正酸中毒是改善循環(huán)的重要措施之一。對輕度休克患兒，可用2/3張(4∶3∶2液)或等張液(2∶1液)，20～30ml/kg靜脈快速滴注，至休克糾正為止。重度患兒則按以下步驟進行：
①首批快速輸液：輸液量按10～20ml/kg(或300～400ml/m2)計算，首批總量不超過300～400ml：輸入低分子右旋糖酐(分子量為4萬)10ml/kg，30min靜脈緩慢注射。如無右旋糖酐可用2∶1等張含鈉液。繼以5%碳酸氫鈉5ml/kg，首批快速輸液一般于30～60min輸完。
②繼續(xù)輸液：經(jīng)首批快速輸液后，繼用1/2～2/3張液體靜脈滴注，直至休克糾正為止。此階段總量約為30～60ml/kg。如酸中毒較重，用1.4%碳酸氫鈉以提高二氧化碳結合力5～10容積%，或參考血生化給予糾正。患兒有尿后注意補鉀及補鈣。
③維持輸液：休克基本糾正后，繼用含鉀維持液(4份10%葡萄糖，1份0.9%氯化鈉，內(nèi)含0.15～0.3%氯化鉀)靜脈滴注，第1個24h的輸液量為50～80ml/kg。
輸液時注意事項：
A.首批快速輸液時要輸含鈉液，因為單純葡萄糖液無張力，不能維持有效循環(huán)量，而且休克早期常有高血糖癥，不宜再補大量葡萄糖。休克晚期糖原幾乎被耗盡，則需補充葡萄糖。
B.休克糾正前常有高鉀血癥，故不用含鉀液，有尿后再給鉀，如有明顯低鉀血癥，則要相應增加含鉀液的用量。
C.重度休克患兒在補充有效循環(huán)血量后，淤滯于毛細血管床內(nèi)的酸性產(chǎn)物被“洗出”。可使酸中毒暫時加重，此時只要循環(huán)明顯改善，腎功能恢復尿量增加，不必再給予過多的堿性液。
D.判定所輸液體的質(zhì)與量是否合適，以觀察外周循環(huán)及酸中毒的恢復情況，尤其是尿量漸增較為可靠。此外，還可參考尿比重、尿pH(6.7～7.0)、血二氧化碳結合力、中心靜脈壓或血液氣體分析等。
E.休克糾正后，因過多的細胞間液回到血管內(nèi)，故要控制維持液的輸液量。
(2)血管活性藥的應用：
在擴容糾酸的同時給予血管活性藥以改善微循環(huán)。
①山莨菪堿(654-2)：劑量：輕度每次0.5～1mg/kg，重度每次1～2mg/kg，每隔10～15min靜脈注射1次，直至面色變紅潤，四肢循環(huán)好轉血壓開始回升，尿量增多，即延長給藥時間，每隔0.5～1h給藥1次，然后每1～2小時1次靜脈滴入，維持用藥直至休克癥狀消失。如用8～10次后病情不見好轉，應分析原因考慮換用或增加其措施。其他莨菪類藥：阿托品，用于極重度休克需要大劑量莨菪藥時。東莨菪堿，用于伴反復驚厥的病兒。劑量同腦型。
②多巴胺：有些學者主張采用，中小劑量(每次10～20mg)能增加心肌收縮力，對心腎血管有擴張作用，如無效可逐漸增加劑量，最大劑量不得超過40mg，均加于100ml葡萄糖液中點滴。速度不超過20μg/(kg·min)。開始滴注速度為30滴/min左右，血壓回升后逐步稀釋濃度，或調(diào)整滴速。對重度休克患兒，在應用多巴胺及“擴容”的基礎上并用間羥胺(阿拉明)其劑量為5～10mg加入100ml溶液中與多巴胺同時靜脈滴注，經(jīng)過治療血壓回升穩(wěn)定者，應首先停用間羥胺，然后逐漸停用多巴胺。
③異丙腎上腺素：本藥可加強心肌收縮力及擴張血管。降低外周阻力、在休克經(jīng)“解痙”、“擴容”、“糾酸”及強心等綜合治療后病情仍不見好轉者，心功能突出不好時可用本藥治療。劑量為0.4～0.8mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液100～200ml內(nèi)，按2～3μg/min的速度滴入。要隨時根據(jù)病情調(diào)整速度，并注意有無心率加快或心律失常等副作用。
④酚妥拉明：用于經(jīng)一般治療后休克癥狀仍不見好轉的病例。劑量為每次0.1～0.2mg/kg(年長兒一次量不超過10mg)常與間羥胺合用，后者劑量為每次0.1～0.2mg/kg，兩藥同時加入10%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，隨之可用上述劑量加入10%葡萄糖液50ml內(nèi)靜脈滴注，1～2小時1次，至病情好轉后減量至停藥。由于酚妥拉明有快而強的擴血管作用，故在應用前必須補足血容量。它又有易致低血糖的副作用時必須適當補充葡萄糖液。
⑤去甲腎上腺素：此藥目前國內(nèi)外已較少首選或單獨應用，但在某些重度患兒經(jīng)“解痙”、“擴容”、“糾酸”及強心等綜合治療后休克癥狀仍不見好轉時，可用小劑量可增強心肌收縮力，使血管收縮，以提高血壓，改善休克。劑量為1mg加入100～200ml葡萄糖液中靜脈滴注。待血壓上升，病情好轉，鞏固數(shù)小時后，再將滴速減慢，逐漸稀釋至停藥。
(3)強心藥物的應用：
休克患兒心臟功能多受損害，重度休克更為明顯。除適當掌握輸液速度及液量外，一股在首批快速輸液后常現(xiàn)應用1次強心藥物(已有心功能不全者則提前用)可用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，每次0.007～0.01mg/kg，一次量不超過0.25mg，稀釋在10～20ml液體中緩慢靜脈注射，必要時可于4～8h后根據(jù)病情重復用半量至全量。也可用毛花苷C(毛花洋地黃苷C，西地蘭)，飽和量2歲以上為0.03mg/kg，2歲以下0.04mg/kg，首劑用1/3～1/2飽和量，注射方法同毒毛花苷K，余量分2次間隔4～6h靜脈注入。
(4)抗感染：
抗菌藥的應用同腦型。
(5)抗凝血：
對DIC的診斷與治療同腦型。
(6)氧氣吸入：
休克患兒都有不同程度組織缺氧，故應給予氧氣吸入。常用鼻導管供氧，流量為1L/min;或用面罩供氧，流量為2～4L/min，如用氧時間較長，最好通過霧化器給氧，溫度最好保持在20～22℃、還要隨時保持呼吸道通暢，以保證吸氧效果。
3.肺型(呼吸窘迫綜合征，ARDS)的治療
(1)山莨菪堿(654-2)：加大用量每次2～3mg/kg，每10～15分鐘1次靜脈注射，直至癥狀改善，然后再延長給藥時間，病情穩(wěn)定后逐漸減量至停用。
(2)合并應用酚妥拉明，每次0.2～0.5mg/kg，緩慢靜脈注射，直至癥狀改善。
(3)因有肺水腫，應控制輸液量，必要時應用呋塞米(速尿)，每次1mg/kg靜脈注射，必要時3～4h后再重復應用1次。
(4)合并應用地塞米松，每次0.3～0.5mg，每8小時1次，加于小壺靜脈滴入。
(5)抗凝治療：肺型都伴有DIC，應采用肝素抗DIC治療。
(6)改善肺的換氣功能：經(jīng)過積極給氧(3～5L/min)后，血氣分析如動脈血氧分壓仍低于50mmHg時，可應用持續(xù)呼吸道正壓呼吸(CPAP)。如患兒同時有通氣功能障礙，動脈血二氧化碳分壓明顯升高時，可用呼氣終末正壓呼吸(PEEP)。
4.混合型的治療 此型多伴有多臟器功能衰竭，病情更為復雜，應隨時分析病情，根據(jù)需要及時治療。
二、預后
本癥為菌痢中病情最兇險的一型，診治及時，多可轉危為安，但延誤診治或有嚴重并發(fā)癥者死亡率高。
