三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
攝正、側、斜位x線片,仔細觀察隱性脊柱裂范圍,椎體前緣骨贅、骨橋情況,椎體變形及移位程度,作為選擇術式和在術中需要采取措施的依據。注意移行椎有助于術中定位。
聯系術中攝片監(jiān)視。
ⅳ度滑脫者需要先行前路松解椎體時,準備腹部和腰部皮膚。
術前練習臥床排尿,手術當日留置導尿。
體位 俯臥位,屈髖、屈膝45°。如需作前路松解者,先仰臥位,后改俯臥位。顯露腹主動脈分叉,找到骶中動、靜脈,結扎切斷。切開骶前筋膜,可觸及滑脫椎體,切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多,影響復位者,其增生骨應予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器,試抬起滑脫椎體,如能活動,說明已達松解目的。即可關腹,翻身,行后路行走。
后路切口、顯露 腰骶部后正中切口,顯露l4~s2椎板,直至兩側關節(jié)突外方。如為l4滑脫,則顯露l3~s2(詳見脊柱后側顯露途徑)。
切除滑脫椎椎板 對照x線片定位,提拉滑脫椎的棘突有浮動者即為其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位,須注意辨認。切除峽部不連以下的滑椎椎板,需要時包括下關節(jié)突。因為椎體前滑,硬膜囊及神經根也隨之移位并受壓迫,切除椎板時應注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生,還有肥厚的黃韌帶壓迫神經根,需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈 形,輕輕拉開探查其前方,可見滑脫椎體前移,與下一椎體呈臺階樣,神經根比較緊張[圖2⑴]。
插針定位 首先在滑脫椎體后下緣兩側找到神經根,各向外側牽開。于其內側沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針,以觀察滑脫椎體的傾斜度并作為弓根插針的引導。再于滑椎橫突聯線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點,鉆一小孔,經孔插弓根克氏針,與間盤引導針平行,向前內斜15°,直達椎體。攝腰椎側位片觀察兩支鋼針的位置和關系。如達到與椎體上緣基本平行,即可沿此方向擰進螺釘。如不符合要求,則須測出以間盤導針為準需要矯正符合要求的角度,重新定出擰進螺釘方向。同時,測量弓根克氏針進入的深度,以指導螺釘進入的椎體的深度[圖2⑵]。
擰入椎弓根螺釘 拔除椎弓根鋼針,根據x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向,或根據測定的以間盤鋼針需要調整的角度,用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體,一般為5~0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成,如草率擰入,造成方向錯誤,需要二次改向擰入,勢必減弱骨質對螺釘的把持力而引起松脫。螺釘進入椎體的深度,要求為椎體前后徑的80%以上[圖2⑶]。
鋼板柄插入骶孔 先顯露s1后孔,電凝止血。檢查其上緣骨質有無缺損。如有缺損,則鋼板三角形交界突起將無支點可依,應即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的后下緣細心伸入分離骶神經根和血管,直達骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入,穿出骶前孔,至三角突起抵于骶后孔上緣。一側插入后,插另一側。骶后孔形狀多異,大小不同,需要時,可將下緣和側緣作適當修整、擴大,以能容納柄部為限,但不可破壞其上緣,以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善后,應攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣;同時觀察檢查椎弓根螺釘的方向、深度與位置,并予以調整達到要求。注意鋼板分左、右,不能錯放。
復位滑脫椎體 攝x線片顯示一切妥善后,即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上,檢查鋼板體柄夾角,必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍于椎體滑脫距離,可用折彎器調整。然后擰上復位螺母,用套筒扳手在兩側交替逐漸施進螺母。對滑脫嚴重者可用脊柱撐開器撐開椎間,用撬骨復位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復位。有時,可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關節(jié)突的前面,影響復位,可以將上關節(jié)突部分切除。待滑脫椎體漸被復位,直至椎體臺階狀完全消失為止[圖2⑷]。此時,可見硬脊膜囊、神經根變直、變松。攝x線片證實復位滿意后,套上固定螺母以強化固定,防止松脫。
椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開硬脊膜囊,顯露滑椎下間盤,用特制環(huán)鋸切除左、右兩側的部分間盤及其上、下椎體直至松質骨[圖2⑸]。如骨質切除不足,應用圓鑿擴大。環(huán)鋸深入椎體約5~3cm,不可過深,以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之,在髂骨后部用大一號環(huán)鋸取5~3cm長圓柱形骨塊,植入椎體間環(huán)鋸孔內,行椎體間融合,捶擊植骨塊至與椎體后面相平,不使骨塊突入椎管。
縫合 徹底止血,沖洗傷口,取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經根,固定其邊緣于周圍軟組織。置膠管負壓引流,于切口旁小切口引出。逐層縫合。
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